Николай Амосов - Преодоление старости

Лучше компенсируются пороки аортального клапана (между левым желудочком и аортой) и клапана, разделяющего правый желудочек и легочную артерию. Давление в желудочках при этом повышается аж в два раза, но сначала это не вызывает патологии в органах, только очень ограничивает физические нагрузки, поскольку желудочки выбрасывают мало крови и слабо обеспечивают кровью мышцы. Декомпенсация проявляется ХНК с одышкой.

Приспособление сердца к пороку выражается в расширении полостей сердца и в утолщении их мышечных стенок. Это проявляется в увеличении общего объема сердца и смещении его границ при проекции на переднюю грудную стенку. Раньше такая патология определялась по изменению звука, возникающего при постукивании пальцем по пальцу, прижатому к груди пациента.

Этот прием диагностики называется перкуссия. Над легкими звук громкий, над сердцем – глухой. Теперь этим приемом пользуются только при посещении больного на дому. В больнице применяются инструментальные методы диагностики всех болезней сердца: кроме давно привычных рентгеноскопии и снимков, во многих случаях делают ультразвуковое исследование. УЗИ показывает не только размеры камер, но и сами створки клапанов, размеры отверстий и даже ненормальное направление кровотока.

Рентгеновские исследования, однако, тоже необходимы – для более сложных исследований: зондирования и ангиокардиографии. Для этого в сердце через вены или аорту проводят тонкую трубочку – зонд, через которую можно измерить давление в камерах, взять кровь для анализа на кислород и ввести ренгтено-контрастное вещество. Тут же делается серия снимков, они показывают движение крови по сердцу, задержки при стенозах и обратный ток при недостаточности клапанов.

С помощью большого комплекса исследований можно получить полную картину сердца – его анатомии и физиологии. Это большое достижение медицины. Подумать только, когда я начинал свое врачевание, у меня был один инструмент – стетоскоп. Правда, рентгенаппараты уже появились – огромные, громоздкие. Но не было даже ЭКГ. Когда наш госпиталь «на конной тяге» в январе 1945 года вступил в Германию, я хорошо укомплектовал его разной аппаратурой. Это называлось «войсковые трофеи». Но война скоро кончилась, и попользоваться ими мы не успели...

Течение пороков сердца – хроническое. Некоторые медики утверждают, что ревматизм неизлечим. Не стану спорить, но сомневаюсь. К нам приходили на проверку сотни больных, оперированных 20 и даже 30 лет назад. Впрочем, сотни – это не так много, поскольку прооперированы десятки тысяч. Поздние обострения ревматизма встречаются часто. Считалось, что больной с митральным стенозом живет в среднем пять лет с момента декомпенсации. Но это при терапевтическом лечении. Оперированные больные живут дольше – в среднем 10– 12 лет после операции. Аортальные пороки протекают более благоприятно. Активные молодые ребята даже спортом занимаются. Но обманываться не стоит, момент расплаты может наступить внезапно.

Лекарственное лечение пороков сердца ведется в двух направлениях: отдельно лечат ревматизм и хроническую недостаточность кровообращения. В первом случае применяется аспирин, бутадион и даже антибиотики. А что касается ХНК, то назначения врача зависят от тяжести заболевания. Во-первых, режим – от ограничений в работе до постельного. Во-вторых, уменьшение потребления жидкости (до 0,75 л) и соли. При отеках назначают мочегонные, например, лазекс 1-2 раза в неделю. Полагается измерять количество мочи и регулярно взвешиваться. Из многочисленных лекарств самым надежным является дигоксин – половинка или целая таблетка в день (для контроля измеряют частоту пульса: при его урежении ниже 65 нужно уменьшить дозу или даже сделать перерыв).

Вообще, самому сердечному больному требуется знания и воля. Знать, что и когда измерять, постоянно контролировать количество жидкости, не пропускать прием лекарств, дозировать нагрузки. У меня были пациенты, прожившие с умеренной декомпенсацией десятки лет. Спасало их то, что все они – педанты!

Врожденные пороки сердцавстречаются нечасто: из 300 новорожденных один – с пороком. С некоторыми врожденными пороками можно и до старости дожить. Но примерно треть таких детей спасти нельзя. Вторую треть можно, но только при высочайшей медицинской культуре и материальном достатке. Всего этого не было в СССР, для большинства – нет и теперь. Только последнюю треть спасают хирурги с большим трудом.

Причина пороков неизвестна. Ясно только, что произошло нарушение в генах. А почему? Много предположений и мало достоверных сведений. Нужно принимать как факт.

Нарушения анатомии сердца выражаются в незаращении отверстий между левым и правым предсердиями и желудочками, которые имеются у плода, в неправильном отхождении аорты и легочной артерии или впадении вен, в сужении сосудов и камер сердца. Возможны разнообразные комбинации этих нарушений. Их насчитывается до нескольких сотен.

Два типа пороков четко различаются: «синие» – когда венозная темная кровь подмешивается к артериальной и меняет цвет кожи, и «белые» – когда этого не происходит.

Самые тяжелые пороки несовместимы с жизнью, в других случаях наступает некоторая компенсация, позволяющая дожить иногда до 17– 20 лет. И лишь процентов десять живут дольше.

Операции меняют положение. Некоторым больным их делают в два этапа: сначала «облегчающую», как мы говорим родственникам, то есть паллиативную, потом – радикальную, с восстановлением анатомии.

Диагностируют врожденные пороки теми же методами, что приняты во всей кардиологии: УЗ И, зондирование, ангиокардиография. Разумеется, используют и ЭКГ, фонографию, постоянно измеряют артериальное и венозное давление...

Перечислю самые частые пороки. «Белые»: незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, боталлова протока (соустье между аортой и легочной артерией"), стеноз легочной артерии, аорты, сужение грудной аорты, Из «синих» упомяну самый частый – тетрада Фалло. Это сложная комбинация из четырех пороков.

Лекарства при врожденных пороках не помогают. Лечат только осложения – ХНК, по общим правилам. Оперировать стремятся как можно раньше, пока в организме не накопились изменения функций.

Хирургия в лечении всех пороков сердца занимает монопольное положение: нужно исправлять анатомию, нарушенную от рождения или ревматизмом. Операции делаются двух видов: «закрытые» – без аппарата искусственного кровообращения (АИК) и на открытом сердце – с АИК.

Не могу удержаться от субъективных ремарок, ведь в этих операциях половина моей жизни и, наверное, три четверти затраченной нервной энергии. Нет ничего страшнее, когда операция завершена, АИК остановлен, а сердце «не идет». Приходится часами повторять один и тот же цикл. «Пустить машину!» Пошло. Замирает. Фибрилляция. «Дефибриллятор!» Опять пошло. Работает параллельно с АИК. «Остановить машину!». Нет, не идет. И цикл повторяется снова. До тех пор, пока сердце перестает отвечать на разряды тока, на пуск АИКа. Тогда уже – конец. Мы побеждены. Мне эти сцены снятся постоянно, хотя уже три года прошло, как не оперирую. Просыпаюсь с дрожью.