Йоханнес фон Борстель - Тук-тук, сердце! Как подружиться с самым неутомимым органом и что будет, если этого не сделать

У медиков, работающих на «Скорой помощи», есть правило: систолическое давление должно быть выше 100 мм рт. ст., а диастолическое – ниже 100 мм рт. ст., тогда с пациентом все в порядке. Правило применимо к большинству людей, но для врачебного заключения это не лучшая формула. Допустим, человек страдает от хронической гипертонии и обычно его давление держится на уровне 180/110, но тут у него развивается циркуляторный шок – и давление быстро падает до 130/70. Да, теперь показатели приблизились к идеальным, но для пациента это отнюдь не благо, потому что под шоком в данном случае понимают отнюдь не перевозбуждение или нервное потрясение, а несоответствие между необходимым и имеющимся количеством крови и, следовательно, недостаточное кровоснабжение капилляров. Это, в свою очередь, влечет за собой плохое кровоснабжение тканей, что для головного мозга может означать немедленную смерть.

Различают абсолютный и относительный шок от недостатка объема крови. Абсолютный может наступить, например, в результате травмы, сопровождающейся значительной кровопотерей. При относительном же количество крови в организме остается неизменным, но большая ее часть скапливается в ногах. Последствия поначалу одинаковы: органы недополучают питания, и прежде всего кислорода. Если шок относительный, может помочь простая быстрая мера: надо уложить пациента и поднять ему ноги, чтобы поддержать обратный ток крови по направлению к сердцу. При абсолютном шоке это тоже не повредит, но здесь намного важнее как можно скорее остановить кровотечение. Так что, когда вам в следующий раз захочется бросить все и полежать, задрав ноги, у вас есть прекрасное оправдание для заслуженной паузы: вы можете сослаться на повышенное давление.

Летний солнечный день. Я сижу на лавочке возле станции «Скорой помощи» и наслаждаюсь теплом. Работы сегодня пока немного. Пару больных транспортировали: два простых случая, ничего серьезного. Еще три часа – и моя смена закончится. Я лениво наблюдаю за чирикающими птичками и слушаю жужжание в кустах. Вдруг летнюю идиллию нарушает вибрация у пояса. «О нет, только не сейчас…» – молю я, вскакивая. К счастью, меня вспугнуло не сигнальное устройство, а всего лишь мобильник. СМС от знакомой с приглашением на гриль. Я снова опускаюсь на лавочку и, расслабившись, жмурюсь на солнце. Но едва я собрался ответить приятельнице, как устройство на поясе все-таки выдало сигнал тревоги. Укус насекомого с дисрегуляцией давления, вероятно, вследствие аллергической реакции. Срочно требуются бригада «Скорой помощи» (то есть мы) и врач, который должен подъехать из соседнего городка.

Мы со Штефаном прыгаем в автомобиль и уже спустя несколько секунд, включив мигалку и сирену, мчим к месту происшествия. Прибываем через четыре минуты после того, как поступил вызов. На улице стоит человек и машет нам рукой. Я выхожу, надеваю на плечи рюкзак «Скорой помощи», в левую руку беру сумку с кислородом, в правую – электрокардиограф. Мы следуем за взволнованным мужчиной в садик за домом, где возле клумбы лежит в траве пожилая дама. Она в сознании, дышит немного быстрее нормы, но угрожающим это не выглядит. Однако бросается в глаза, что она бледная как мел. Увидев нас, женщина показывает на руку и шепчет: «Здесь укусил, здесь!» Пока я делаю ей холодный компресс, Штефан собирает короткий анамнез и измеряет давление. «Пульс ритмичный, прощупывается с трудом, тахикардия», – коротко бросает он, в то время как я готовлю инъекцию и венозный катетер.

Ритмичный пульс – хорошая весть. Плохо пальпируется на предплечье – в таком состоянии этого можно ожидать. Тахикардия означает, что пульс учащенный.

«Давление 120 на 80». Я настораживаюсь. Показатели нормальные, но, судя по бледности пациентки, они, вероятно, намного ниже ее обычного давления. Штефан как раз спрашивает о перенесенных заболеваниях. С виноватым выражением лица женщина отвечает, что вообще-то давление у нее повышенное, но сегодня она не взяла с собой лекарства. На вопрос о привычных для нее показателях в покое она отвечает: 190 на 110. Картинка складывается.

Давление крови пониженное, пульс существенно учащен, плюс укус насекомого – явно напрашивается подозрение на анафилактический (аллергический) шок, при котором как реакция на яд насекомого сосуды расширяются, стенки кровеносных сосудов становятся проницаемыми и жидкость просачивается в ткани.

Зримые проявления – образование на коже припухлостей кубической формы, и у пациентки их наблюдается достаточно.

При шоке органам пациента не хватает крови. Начнем с того, что если пострадавший стоит, то кровь не поступает в голову, а когда мозг недополучает крови, человек падает. Неприятно, конечно, но очень даже умно: в лежачем положении до мозга доходит гораздо больше крови. Этот эффект можно наглядно представить, если сравнить пострадавшего с бутылкой воды. Крышка бутылки – голова пациента, корпус – его тело, а вода – кровь. Если бутылка наполнена до самого верха, то вода доходит повсюду. Если же она полна лишь наполовину – как и организм в состоянии шока, когда в нем недостаточно крови, – то под крышкой сухо. Но если бутылку положить горизонтально, то по крайней мере немного воды снова окажется в бутылочном горлышке.

Вернемся к шоку: лежащий пациент вряд ли потеряет сознание, а в положении стоя – запросто. И как уже говорилось, кровоснабжение головы и мозга можно улучшить элементарным способом – подняв потерпевшему ноги.

Разумеется, это мы и проделали с пациенткой. А после того как был установлен венозный катетер и инъекция восполнила недостающую кровь, женщина постепенно порозовела. В этот момент мы услышали приближающуюся сирену: подъехал врач. Но все прошло хорошо, и он нам вряд ли потребуется.

Важно

В случае шока улучшить кровоснабжение головы и мозга можно, подняв потерпевшему ноги.

Наряду с приданием телу горизонтального положения, благодаря чему удается мало-мальски поддерживать давление в сосудах и тем самым улучшить поступление крови к мозгу, у организма есть и другие средства, предотвращающие слишком сильное падение давления. Одно из них – ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), сужающая сосуды и увеличивающая количество крови. Ведь если сердце бьется сильнее и качает в сосуды больше крови, то давление в них, естественно, повышается. Диаметр сосудов тоже влияет на давление. Чем у́же кровеносный сосуд, тем больше сопротивление, которое он оказывает потоку крови, и тем выше подскакивает давление.

Ангиотензин II – главный гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Высвобождаясь, он активирует симпатические волокна, которые сужают сосуды, так что в них повышается давление. Но давайте рассмотрим весь этот механизм с самого начала.