Неизвестен Автор - Медицинские препараты

Антиаритмическая активность обусловлена увеличением продолжительности потенциала действия сердечной мышцы без изменения его высоты и скорости подъема (III класс по Vaughan Williams). Изолированное удлинение 3-ей фазы потенциала действия обусловлено замедлением калиевых токов без изменения натриевых и кальциевых. Вызывает эффект брадикардии за счет уменьшения синусового автоматизма и торможения внутрисинусовой проводимости; это действие не снимается атропином. Кордарон оказывает альфа- и бета-адреноблокирующее действие. Замедляет синоаурикулярную, предсердную и АВ проводимость, причем, более существенно, при ускоренном ритме. Не изменяет желудочковую проводимость. Увеличивает рефрактерный период и уменьшает возбудимость миокарда на всех уровнях. Замедляет проводимость и увеличивает рефрактерный период дополнительных предсердно-желудочковых путей.

ФАРМАКОКИНЕТИКА: амиодарон - препарат с низкой доступностью и выраженным сродством к тканям, его период полураспада составляет в среднем 28 дней. В течение первых дней приема препарат накапливается в тканях, прежде всего мышечной и жировой, его выведение начинается через несколько дней и равновесие введение-выведение устанавливается по истечении периода, равного, в среднем, одному месяцу, с индивидуальными колебаниями. Наличие тканевого запаса необходимо для обеспечения его терапевтической активности. Этот запас постоянен при адаптированном ежедневном введении препарата. Часть йода отделяется от молекул и выделяется с мочой в форме йодата, что, при ежедневном приеме 200 мг кордарона, соответствует 6 мг, выделяемым в течение 24 часов. Остальная часть молекулы, т.е. большая часть йода, выделяется с фекальными массами после прохождения через печень. После прекращения лечения выведение продолжается в среднем в течение 7 месяцев, остаточный эффект кордарона может проявляться в период от 10 дней до 1 месяца.

ПОКАЗАНИЯ: стенокардия, ассоциированная с сердечной недостаточностью, неконтролируемой из-за противопоказаний или неэффективности лечения; стенокардия ассоциированная с нарушениями ритма; тяжелые, неподдающиеся другой терапии нарушения ритма; лечение кризов и предупреждение рецидивов при нарушениях предсердного ритма, при нарушениях узлового ритма, при нарушениях желудочкового ритма, нарушениях ритма по типу Wolff-Parkinson-White.

ДОЗИРОВКА: особенностью является направленно быстрое создание тканевой насыщенности, необходимой для терапевтической активности препарата, затем поддержание достигнутого уровня без увеличения дозы. Лечение проводится в 2 этапа: при насыщении - 3 таблетки в сутки в течение 8-10 дней; эта доза может доходить до 4 или 5 таблеток в сутки; для установления дозы и длительности приема руководствуются клиническими и/или электрокардиографическими данными. Поддерживающее лечение - минимальная эффективная доза должна устанавливаться с большой тщательностью, она варьирует у пациентов от 0,5 таблетки (1 таблетка каждые 2 дня) до 2 таблеток в сутки, имея целью снижение побочных явлений, связанных с накоплением препарата; рекомендуются терапевтические "окна" (2 дня в неделю), учитывая остаточное терапевтическое действие препарата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: абсолютными противопоказаниями являются синусовая брадикардия и идиопатический или вторичный синоаурикулярный блок; АВ блок, сопровождающийся или не сопровождающийся нарушениями ритма; дистиреозы; ассоциации с лекарственными формами, дающими пароксизмальную желудочковую тахикардию; беременность, кроме исключительных случаев, из-за риска тиреоидных нарушений у плода.

Относительные - ассоциация с бета-блокаторами и слабительными.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ: уменьшение ЧСС может быть более выраженным у престарелых больных; изменение ЭКГ, вызванное кордароном, состоит в своеобразном изменении зубца Т, свидетельствующем об удлинении реполяризации, и в возможном появлении зубца U, что является признаком терапевтической насыщенности, а не токсичности препарата, не являясь противопоказанием к продолжению лечения; присутствие йода в молекуле модифицирует некоторые тиреоидные тесты.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ: побочные реакции связаны, чаще всего, с лекарственной передозировкой, их можно избежать или свести до минимума, тщательно устанавливая минимальную поддерживающую дозу; во время лечения советуется избегать пребывания на солнце или защищаться от солнечных лучей; у больных с нарушениями функции щитовидной железы в анамнезе или в их семье, лечение, если оно необходимо, должно назначаться с осторожностью, в минимально активных дозах и при строгом клиническом и биологическом контроле.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: офтальмологические - роговичные отложения, почти постоянные у взрослых, обычно локализованные в подзрачковой области, не являющиеся ни в коем случае противопоказанием к продолжению лечения, в исключительных случаях они могут сопровождаться перцепцией цветовых ореолов, возникающих при ослепительном свете. Состоящие из липидных комплексов, эти роговичные отложения полностью исчезают через несколько месяцев после прекращения лечения. Были зарегистрированы также несколько случаев снижения остроты и четкости зрения, хотя связь с приемом препарата в настоящее время не установлена. При появлении этих симптомов необходимо офтальмологическое обследование.

Кожные проявления, касающиеся открытых частей тела - отмечены случаи фототоксичности на ультрафиолетовое облучение различной интенсивности, от простой эритематозной реакции до отечной реакции. Улучшение состояния спонтанное, в течение нескольких дней. Возможны рецидивы, их интенсивность и частота могут послужить поводом к прекращению лечения. Рекомендуется избегать ультрафиолетового облучения. Кожные пигментации, лилового или серо-гудронного цвета, исключительно редки; появляются при повышенных ежедневных дозировках, применяемых в течение длительного периода; после прекращения лечения сохраняются длительное время (10-24 месяца).

Без клинических проявлений дистиреоза, диссоциированные изменения содержания тиреоидных гормонов в крови (увеличение Т4, Т3 нормальное или слегка сниженное) не являются показанием к прекращению лечения; гипотиреозы имеют обычно классическую форму: увеличение веса, апатия, сонливость, увеличение ТСН является диагностическим признаком; прекращение лечения кордароном должно сопровождаться гормональной терапией в течение 1-3 месяцев. Отмена препарата не обязательна и, если этого требуют показания, можно продолжать лечение амиодароном в ассоциации с комплексной терапией на базе L-тироксина; ТСН является показателем, на который ориентируются при определении доз. Гипертиреозы более трудны для диагностики: скудная симптоматика (легкое, трудноинтерпретируемое похудание, уменьшение антиангинальной и/или антиаритмической активности), психиатрические формы у престарелых. Снижение ТСН позволяет установить диагноз. Прекращение назначения амиодарона в таком случае обязательно и обычно является достаточным, чтобы через 3-4-недельный период обеспечить клиническое выздоровление. Если же тиреотоксикоз требует внимания, сам по себе или учитывая его влияние на нарушенный энергетический баланс миокарда, и, учитывая непостоянную эффективность антитиреоидных синтетических препаратов, рекомендуется проведение кортикотерапии в достаточных дозах (1 мг/кг) и достаточно длительной по времени (3 месяца). Систематический контроль за состоянием функции щитовидной железы обязателен только для лиц с тиреоидным "риском" (случаи заболевания в семье, неясные случаи в анамнезе).