Дмитрий Мантров - Атеросклероз

В большинстве случаев приступ стенокардии провоцируется повышенной потребностью миокарда в кислороде во время физической нагрузки (или при другом стрессе) и быстро уменьшается в покое. У некоторых больных стенокардия возникает в покое; это наводит на мысль либо об изменениях тонуса коронарных артерий, либо о нарушениях ритма сердца, либо о наличии нестабильной стенокардии. Однако эмоции, мощный провоцирующий фактор, могут быть ответственны за возникновение приступа.

Хотя приступ стенокардии часто описывают как боль, больные могут отрицать ее наличие, но отмечают дискомфорт, который может проявляться как чувство давления или ощущение сдавления. Выраженность симптомов значительно различается: от легкого локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли.

При стенокардии боль, провоцируемая физической нагрузкой, обычно спонтанно уменьшается в пределах 1–3 мин после прекращения нагрузки, но может длиться до 10 мин и даже дольше после очень интенсивной физической нагрузки. Ангинозная боль, возникающая при эмоциях, может купироваться медленнее, чем провоцируемая физической нагрузкой. Ангинозные эпизоды у больных с синдромом Х часто длятся дольше и в меньшей степени связаны с физической нагрузкой, чем приступы у больных с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии. Неприятные ощущения в грудной клетке могут сопровождаться или даже перекрываться такими симптомами, как одышка, утомляемость и обморочное состояние.

Канадское сердечно-сосудистое общество предложило ступенчатую классификацию стенокардии:

Класс I: «Обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии» (например, ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия при интенсивной, или быстро выполняемой, или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время.

Класс II: «Незначительное ограничение обычной активности» (быстрая ходьба или быстрый подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пищи, на холоде или на ветру, или при эмоциональном стрессе, или только в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 2 кварталов по ровному месту или подъем более чем на один пролет лестницы, с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс III: «Выраженное ограничение обычной физической активности» (ходьба на расстояние 1 или 2 кварталов по ровному месту или подъем на один пролет лестницы с обычной скоростью и в нормальных условиях).

Класс IV: «Неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта» (ангинозный синдром может быть и в состоянии покоя).

Канадская классификация оказалась популярной и широко используется, но альтернативными и превосходящими ее по прогностическому значению являются «Шкала оценки специфической активности» и «Индекс статуса активности по Дюку».

В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступом стенокардии у каждого конкретного больного. Сюда следует включать специфическую активность, связанную с возникновением стенокардии, дистанцию пройденного пути, частоту и длительность эпизодов.

При наличии всех 4 основных признаков или даже только первых двух, если они достаточно характерны, диагноз хронической стабильной стенокардии ставится с уверенностью. Однако часто клиническая картина не бывает такой ясной и необходимо обсуждать другие диагнозы. Главными среди них являются такие, как пищеводный рефлюкс и спазм пищевода, язвенная и желчно-каменная болезни, нарушения со стороны костно-мышечной системы и неспецифические боли в грудной клетке, часто связанные с состояниями тревоги.

Физикальные признаки, специфичные для стенокардии, отсутствуют, но могут наблюдаться признаки, характерные для лежащей в ее основе причины (например, аортальный стеноз). Во время приступа больной часто выглядит бледным, страдающим и покрывается потом. Могут выслушиваться III или IV тоны сердца так же, как и шум (временной) недостаточности митрального клапана.

Часто встречаются сопутствующие метаболические и клинические заболевания. Следует определить полный липидный профиль и провести соответствующие клинические и лабораторные исследования в отношении анемии, гипертонии, диабета и функции щитовидной железы.

Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований. Можно следовать различным стратегиям в зависимости от анамнеза заболевания и тяжести (частоты и интенсивности) отмечающихся симптомов. У больных с новыми симптомами, у которых диагноз ишемической болезни сердца еще не был установлен, подход к диагностике будет отличаться от применяемого у больных с известной ишемической болезнью сердца, после ранее выполненных коронарографии или вмешательства на коронарных артериях, или после перенесенного ранее инфаркта миокарда. Можно выделить три диагностические стратегии:

1. Можно положиться только на анамнез больного, дополненный физикальным обследованием и электрокардиограммой, снятой в состоянии покоя. Этот подход часто бывает достаточным у больных пожилого возраста с легкими симптомами, быстро отвечающими на медикаментозную терапию, а также в случаях, когда инвазивные вмешательства на коронарных артериях не рассматриваются в качестве способа лечения.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке наличия или отсутствия, а также распространенности ишемии миокарда, которая может включать нагрузочную пробу с электрокардиографией, перфузионную визуализацию миокарда при физической (или другой) нагрузке (с использованием таллия или одного из меченных технецием-99m перфузионных радиоактивных индикаторов), стресс-эхокардиографию и, возможно, радиоизотопную ангиографию с физической нагрузкой. У больных со значимыми функциональными нарушениями после этого может быть выполнена коронарная ангиография для определения показаний к инвазивному вмешательству на коронарных артериях и выбора наиболее подходящего способа такого вмешательства. Показания к коронарной ангиографии более подробно обсуждаются далее.

3. Следующий подход заключается в немедленном переходе от изучения анамнеза, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот подход может быть особенно показан у больных с типичными и тяжелыми симптомами, включая нестабильную стенокардию, у больных с ранней постинфарктной стенокардией и при раннем возврате симптомов после предшествующего инвазивного вмешательства на коронарных артериях. В клинической практике чаще всего прибегают ко второму подходу. У больных с часто возникающими или тяжелыми приступами стабильной стенокардии функциональная оценка часто полезна до проведения ангиографии или в дополнение к ней. Следует учитывать, что симптомы, напоминающие стенокардию, не обязательно имеют причинную связь с любыми имеющимися сужениями коронарной артерии. Так, может потребоваться дополнительная функциональная оценка у больных с менее типичными симптомами и умеренно выраженными сужениями коронарной артерии. Кроме того, такая оценка может помочь определить функциональную значимость патологических изменений, выявленных на коронарной ангиограмме. Например, у больного с окклюзией одного коронарного сосуда (и, возможно, ранее перенесенным инфарктом миокарда) и умеренно выраженным стенозом другого сосуда перфузионная сцинтиграфия миокарда может быть полезной в решении вопроса, есть ли вероятность облегчения симптомов с помощью инвазивного чрескожного вмешательства (чрескожной чреспросветной коронарной ангиопластики) по поводу только умеренно выраженного поражения или необходимо хирургическое вмешательство на обоих сосудах.