Дмитрий Мантров - Атеросклероз

У больных с ранее не диагностированной ишемической болезнью сердца можно использовать ступенчатый подход для оценки вероятности значимого поражения коронарных артерий, основанный на комплексном анализе таких факторов, как возраст, пол и тип боли в грудной клетке, а также наличие и выраженность изменений сегмента ST при выполнении физической нагрузки. Вероятность наличия значимого поражения коронарных артерий можно уточнить путем изучения наличия и выраженности изменений сегмента ST во время физической нагрузки. Нагрузочная проба не будет очень полезной для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца у больного с типичной стенокардией. Тем не менее данная проба может оказать помощь в определении степени функциональных ограничений (толерантность к физической нагрузке), измерении реакции со стороны артериального давления (как индикатора функции левого желудочка), а также оценке прогноза заболевания. Точно так же диагностическая ценность электрокардиографии при физической нагрузке является низкой у мужчин и женщин, не имеющих симптомов заболевания. Наибольшей диагностической ценности можно достичь у больных со средней степенью вероятности заболевания до нагрузочной пробы, например от 20 до 80 %. Дополнительным уточнением диагноза является многофакторный анализ результатов стресс-теста, во время которого вероятность наличия заболевания оценивается на основании комбинации частоты сердечных сокращений на высоте физической нагрузки, снижения сегмента ST, наличия или отсутствия стенокардии во время пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени наклона сегмента ST. Такая оценка вероятности ишемической болезни сердца позволяет лучше понять реальное состояние больного, чем произвольная классификация нормы или патологии.

У больных с низкой вероятностью ишемической болезни сердца (например, менее 20 %) и адекватной переносимостью физической нагрузки проведение дополнительных исследований обычно не нужно, даже если у них нельзя исключить наличие ишемической болезни сердца. Диагноз является установленным у больных с высокой вероятностью наличия ишемической болезни сердца после выполнения нагрузочной пробы (например, более 80 %). При умеренно или резко выраженных симптомах, которые неадекватно контролируются медикаментозным лечением, показана коронарная ангиография для определения необходимости инвазивного вмешательства на коронарных артериях.

Больным со средней вероятностью наличия заболевания после выполнения стресс-теста (от 20 до 80 %) желательно провести второй неинвазивный тест для выделения подгрупп больных с более или менее высокой вероятностью ишемической болезни сердца после диагностического исследования. В зависимости от средств и опыта в данной ситуации можно выбрать в качестве второго теста либо перфузионную сцинтиграфию миокарда, либо стресс-эхокардиографию. В принципе дополнительные тесты для повышения уверенности в диагнозе следует требовать только в случаях, когда их результаты могут повлиять на лечение больного, включая профилактические мероприятия.

У больных с легкими симптомами и нормальной толерантностью к физической нагрузке проведение дополнительных исследований часто не нужно, даже если диагноз остается в чем-то неясным. Напротив, дополнительный стресс-тест или ангиография оправданы у больных с более тяжелыми или часто возникающими симптомами, особенно если они появляются при низкой рабочей нагрузке в отсутствие электрокардиографических признаков ишемии миокарда. Дополнительные стресс-тесты в сочетании с перфузионной сцинтиграфией миокарда или эхокардиографией часто полезны в следующих случаях:

1) больные с типичными симптомами стенокардии и недиагностичной ЭКГ при физической нагрузке (изменения на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, вследствие гипертрофии левого желудочка, предвозбуждения желудочков или блокады ножки пучка Гиса) или с трудностями при выполнении нагрузки ввиду ограничений, создаваемых несердечными причинами, а также при сочетании нормальной ЭКГ во время физической нагрузки с (умеренно) тяжелыми симптомами;

2) лица с нетипичной стенокардией или отсутствием симптомов в сочетании с положительным результатом пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ (за исключением возникновения очень выраженных изменений на ЭКГ);

3) особые подгруппы больных с типичной стенокардией и положительной ЭКГ во время нагрузки, когда типичны ложноположительные результаты стресс-тестов (например, женщины более молодого возраста).

Следует понимать, что подход к диагностике больных с болью в грудной клетке, возможно, сердечного происхождения изменился после внедрения эффективных мероприятий по предупреждению прогрессирования ишемической болезни сердца. В дополнение к рекомендации прекратить курение и лечить гипертонию и диабет больные с известной ишемической болезнью сердца могут в настоящее время нуждаться в лечении гиполипидемическими препаратами, особенно ингибиторами синтеза холестерина (статинами). Было ясно показано, что эти препараты замедляют прогрессирование коронарной болезни сердца и уменьшают частоту возникновения коронарных осложнений. Поскольку они являются дорогостоящими, их следует назначать для (вторичной) профилактики только больным с документированной ишемической болезнью сердца. Таким образом, стало важным установить или исключить этот диагноз даже у больных со слабо выраженными симптомами, у которых вопрос о инвазивном вмешательстве на коронарных артериях не рассматривается.

1. Электрокардиограмма (ЭКГ), зарегистрированная в состоянии покоя. У всех больных с подозрением на стенокардию, возникшим на основании имеющихся у них симптомов, следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя. Этот метод не позволяет с уверенностью определить наличие или отсутствие ишемической болезни сердца; нормальные результаты ЭКГ в покое не являются редкостью даже у больных с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости. Такая информация может быть полезной в определении механизмов, ответственных за возникновение боли в грудной клетке, или при выделении подгрупп больных с повышенным риском смерти или инфаркта миокарда.