Дмитрий Мантров - Атеросклероз

Больных, которые не смогли достичь адекватной нагрузки при стресс-тесте, у которых развилась стенокардия или появились ЭКГ-признаки ишемии при средней нагрузке, следует расширенно обследовать с целью оценки локализации места и объема миокарда в зоне риска, а также размеров потенциально жизнеспособного миокарда. Выбор между стресс-ЭхоКГ и радиоизотопной вентрикулографией зависит от опыта и возможностей конкретного центра. В опытных руках оба этих метода более чувствительны и специфичны, чем стресс-ЭКГ.

Оценка поражения сердца с помощью ЭхоКГ или радиоизотопной вентрикулографии помогает выделить больных без признаков СН, особенно если исследования проводятся в условиях стресс-теста. Однако известно, что функция ЛЖ у больных группы низкого риска хорошо сохраняется.

При обследовании больных с высоким риском аритмий имеют значение холтеровское мониторирование ЭКГ и электрофизиологическое исследование. Было обнаружено, что после ИМ колебания ЧСС, дисперсия QT, чувствительность барорефлексов и поздние потенциалы имеют прогностическое значение. Чтобы выяснить, смогут ли эти показатели существенно повлиять на обычные прогностические тесты, необходимы дальнейшие наблюдения.

Важно оценить такие метаболические маркеры, как уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов и глюкозы плазмы.

Показания для коронароангиографии:

В раннем постинфарктном периоде коронароангиографию следует проводить при наличии:

· стенокардии, не поддающейся медикаментозному лечению;

· стенокардии или ишемии миокарда в покое;

· стенокардии или ишемии миокарда при выполнении низкой нагрузки во время стресс-теста или при холтеровском мониторировании ЭКГ на фоне нормальной ЧСС или ее небольшого увеличения.

· стенокардии или провоцируемой ишемии миокарда;

· постинфарктной стенокардии, поддающейся медикаметозному лечению;

· тяжелой дисфункции ЛЖ;

· сложной желудочковой аритмии, возникшей позже чем через 48 ч после начала ИМ. В отдельных случаях, особенно у молодых пациентов, о коронароангиографии следует подумать при неосложненном течении ИМ для оценки успеха реперфузии, выявления больных с тяжелым поражением коронарных артерий и ускорения выписки из больницы и возвращения к работе.

Целью реабилитации является максимально возможное возвращение пациента к полноценной жизни. Она включает в себя физические, психологические и социально-экономические факторы. Процесс реабилитации должен начинаться как можно раньше после поступления в стационар и продолжаться в последующие недели и месяцы. Детали реабилитации в нашем руководстве обсуждаться не будут, поскольку полностью ее принципы и методы рассмотрены в докладе рабочей группы по реабилитации Европейского общества кардиологов.

Как пациенты, так и их родственники обеспокоены, и это неизбежно. Важное значение имеют убеждение и объяснение природы заболевания, требующие от врача большого такта. Необходимо также предупреждать возникновение депрессии и раздражительности, что чаще всего имеет место по возвращении домой. Следует признать, что больные часто отрицают наличие болезни. Если в острую фазу это может играть защитную роль, то в дальнейшем может затруднить осознание больным своего диагноза. Вопрос о возвращении к работе и другим видам активной деятельностьи следует обсуждать с больным перед выпиской из стационара. Советы относительно образа жизни. С больными и их родственниками следует обсуждать возможные причины ИБС и давать индивидуальные советы, касающиеся здорового питания, контроля массы тела, отказа от курения и оптимизации физической нагрузки.

Всем пациентам следует давать рекомендации относительно возможной физической активности с учетом степени восстановления после ангинозного приступа, возраста больного, уровня его физической активности до ИМ и наличия физических ограничений. При этом большую помощь может оказать стресс-тест перед выпиской, который не только дает важную клиническую информацию, но может успокоить взволнованного больного. Метаанализ эффективности реабилитационных программ, включающих физические упражнения, свидетельствует о снижении смертности при их реализации.

Курение. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, данные обзорных исследований, несомненно, свидетельствуют о том, что смертность среди больных, прекративших курить, составляет в последующие годы меньше половины смертности тех, кто курить продолжал. Вероятно, прекращение курения является наиболее эффективной из всех мер вторичной профилактики, и на это должны быть направлены наибольшие усилия. Большинство пациентов в остром периоде ИМ не курят, поэтому период реконвалесценции является идеальным для того, чтобы помочь курильщикам отказаться от этой вредной привычки. Возобновление курения обычно происходит по возвращении пациента домой, поэтому в период реабилитации ему необходимы поддержка и совет. Рандомизированное исследование продемонстрировало эффективность программы примера медиков; протокол отказа от курения должен быть принят каждым госпиталем.

Диета и пищевые добавки. Имеется мало доказательств эффективности диетического лечения постинфарктных больных. Больным с избыточной массой следует рекомендовать диету для ее снижения. Всем пациентам следует рекомендовать диету с низким содержанием насыщенных жирных кислот, включающую много фруктов и овощей. В одном исследовании было показано, что употребление жирной рыбы по крайней мере 2 раза в неделю уменьшает риск смерти и повторного ИМ. Роль антиоксидантов в предотвращении ИБС до сих пор не установлена.

Антитромботическая и антикоагулянтная терапия. Метаанализ, проведенный Antiplatelet Trialists Collaboration, показал уменьшение повторного ИМ и смертности у постинфарктных больных, получавших аспирин, примерно на 25 %. В проанализированных исследованиях доза аспирина составляла от 75 до 325 мг в день с учетом того, что меньшие дозы аспирина дают меньше побочных эффектов. Клинические исследования, проведенные до начала широкого применения аспирина, показали, что оральные антикоагулянты эффективны в плане предотвращения повторного ИМ и смерти у выживших после ИМ. Больные в этих исследованиях были рандомизированы через 2 недели после перенесенного ИМ. Роль раннего рутинного назначения оральных антикоагулянтов после ИМ менее ясна, и она оценивалась у больных, получавших ТЛТ. Не было получено четких доказательств преимущества оральных антикоагулянтов перед антиагрегантной терапией. Возможно, что отдельные группы больных (имеющие аневризму ЛЖ, мерцание предсердий, доказанный эхокардиографически тромб ЛЖ) могут выиграть от раннего применения антикоагулянтов, но большие рандомизированные исследования в этом направлении не проводились. Этим пациентам также может помочь амбулаторное применение подкожного гепарина, но это еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Комбинированная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия после ИМ в настоящее время изучается; первые полученные результаты обнадеживают.