Дмитрий Мантров - Атеросклероз

Бета-блокаторы. Несколько исследований и метаанализ показали, что бета-блокаторы снижают смертность и частоту повторных ИМ у перенесших ОИМ на 20–25 %. Положительные данные были получены при применении пропранолола, метопролола, тимолола, ацебутолола. Небольшие по объему исследования с применением других бета-блокаторов дают сходные результаты. Примерно 25 % больных бета-блокаторы противопоказаны вследствие неконтролируемой СН, болезней органов дыхания или по другим причинам. Более половины оставшихся — больные группы низкого риска, которым бета-блокаторы приносят минимальную пользу при возможности возникновения неприятных побочных эффектов. Вопрос о том, следует ли назначать бета-блокаторы всем, кому они не противопоказаны, или их следует давать лишь больным с умеренным риском, которые в наибольшей степени выиграют от их применения, все еще обсуждается.

Антагонисты кальция. Исследования с верапамилом и дилтиаземом свидетельствуют о том, что эти препараты могут предотвратить повторный ИМ и смерть. Их следует назначать с осторожностью при сниженной функции ЛЖ. Они могут применяться в тех случаях, если бета-блокаторы противопоказаны (особенно при обструктивных заболеваниях легких). Исследования с дигидропиридинами не продемонстрировали их положительного эффекта в плане улучшения прогноза после ИМ; они должны назначаться по четким клиническим показаниям, с учетом их потенциального отрицательного эффекта у больных со сниженной функцией ЛЖ.

Нитраты. Нет четких доказательств того, что пероральное или чрезкожное применение нитратов улучшает прогноз после ИМ. Исследования GISSI-3 и ISIS-4 не показали пользы от их применения через 4–6 недель после ИМ. Бесспорно, нитраты остаются основными препаратами для лечения стенокардии.

ИАКФ. В нескольких исследованиях показано, что ИАКФ уменьшают смертность после ОИМ. В исследование SAVE больных включали через 11 дней после ангинозного приступа, если фракция выброса (ФВ) у них была меньше 40 % по данным изотопного исследования и если у них не было ишемии при стресс-тесте. В первый год влияния данной терапии на смертность отмечено не было. В последующие 3–5 лет наблюдалось снижение смертности на 19 % (с 24,6 до 20,4 %). Уже в первый год было отмечено уменьшение количества повторных ИМ и СН.

В исследовании AIRE больные были рандомизированы по применению рамиприла, который назначали через 5 дней после начала ИМ при наличии клинических или рентгенологических признаков СН. Через 15 месяцев смертность уменьшилась с 22,6 % до 16,9 % (на 27 %). В исследовании TRACE больные были рандомизированы по получению трандолаприла или плацебо через 4 дня после ИМ при наличии у них дисфункции ЛЖ, о которой свидетельствовал индекс движения стенки, равной 1,2 или меньше. Через 108 недель наблюдения смертность составила 34,7 % в основной группе и 42,3 % в группе плацебо. На основании этих трех исследований можно говорить о том, что есть существенные основания назначать ИАКФ больным, пережившим в остром периоде ИМ СН, даже если на момент назначения препарата ее симптомы отсутствуют. Их следует назначать при ФВ ЛЖ менее 40 %, а также в тех случаях, когда индекс движения стенки составляет 1,2 или меньше, при отсутствии противопоказаний. Как уже обсуждалось, назначать ИАКФ можно всем больным с ОИМ с момента поступления при отсутствии противопоказаний. Против этого можно выдвинуть следующие аргументы: увеличение случаев гипотонии и почечной недостаточности у пациентов, получивших ИАКФ в остром периоде, а также небольшая их эффективность у больных с относительно низким риском, например при наличии небольшого нижнего ИМ. При очень раннем назначении ИАКФ их прием следует прекращать через 4–6 недель в тех случаях, когда ИМ протекает без осложнений и ФВ превышает 40 %.

Гиполипидемические средства. Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study — влияние симвастатина на выживаемость) четко продемонстрировало положительный эффект снижения уровня липидов у 4444 больных со стенокардией и/или постинфарктным кардиосклерозом при уровне холестерина в пределах 5,5–8,0 ммоль/л (212–308 мг/дл). Этому предшествовали попытки нормализации уровня холестерина с помощью диеты. Больных включали в исследование через 6 месяцев после перенесенного ИМ. Все они относились к группе низкого риска. Через 5,4 года общая смертность среди леченых снизилась в среднем на 30 % (с 12 % до 8 %), что составляет 33 спасенных жизни на 1000 леченых больных за этот период. Наблюдалось значительное снижение коронарной смертности, а также уменьшение необходимости в АКШ. Оказалось, что больные старше 60 лет выиграли в такой же степени, как и более молодые. Женщинам лечение также принесло пользу, поскольку большинство коронарных событий у них удалось предотвратить, однако статистически значимого уменьшения смертности в этой группе выявлено не было. Возможно, это обусловлено относительно малым числом леченых женщин. Можно говорить о том, что гиполипидемические средства следует назначать больным, которые соответствуют критериям включения в исследование 4S. До сих пор неясно, как быстро следует начинать лечение после ИМ и следует ли расширить критерии лечения за счет больных с более низким уровнем липидов.

Отсрочка начала лечения. Наиболее опасной при ОИМ является самая ранняя фаза, когда больной испытывает боль и высок риск остановки сердца. Чем раньше начато лечение, в частности ТЛТ, тем больше пользы от него можно ожидать. Однако очень часто проходит час или больше после появления симптомов, прежде чем больной обратится за помощью. Иногда это объясняется тем, что симптомы нетяжелы, или нетипичны, или внезапно прервались, но очень часто даже при их наличии больной не обращается за помощью. Должно стать правилом информирование больных с диагностированной ИБС и их родственников о симптомах ИМ и правильном реагировании на них. Менее очевидна роль образования всего населения. Конечно, все должны знать о том, как вызвать неотложную службу, однако остается неясным, какое влияние оказывает кампания по обучению населения на исход заболевания.

Обучение населения приемам сердечно-легочной реанимации. Обучение приемам поддержания основных жизненных функций должно стать частью школьной программы. При этом должна моделироваться непредвиденная ситуация остановки сердца у постороннего человека, возникающая во время работы, как это бывает у полицейских и пожарных, которые обязаны грамотно проводить сердечно-легочную реанимацию.

Служба скорой помощи. Служба скорой помощи играет ключевую роль в лечении ОИМ и остановки сердца. Качество оказываемой помощи зависит от тренированности персонала. Весь персонал скорой помощи должен быть обучен распознавать симптомы ИМ, давать кислород, облегчать боль и проводить основные мероприятия по поддержанию жизни. Все бригады неотложной помощи должны быть укомплектованы дефибрилляторами и по крайней мере один член бригады должен уметь оказывать неотложную помощь. Врачебные бригады, имеющиеся лишь в некоторых странах, могут обеспечить более точную диагностику и терапевтические мероприятия, имеют право назначать наркотики и тромболитические средства. В некоторых странах эти функции выполняет специально обученный средний медицинский персонал. Желательно, чтобы бригада скорой помощи регистрировала ЭКГ с диагностической целью и интерпретировала ее или передавала таким образом, чтобы это мог сделать опытный сотрудник в отделении неотложной кардиологии (ОНК). Регистрация ЭКГ перед поступлением может существенно ускорить лечение на госпитальном этапе.