Коллектив авторов - Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

Потребители не имеют достаточных знаний о том, что они покупают, и не могут полагаться на четко сформулированный договор с врачом – в нем сложно все прописать, поскольку продукт деятельности врача плохо измеряется. Хуже всего измеряются такие параметры деятельности как преемственность лечения, интеграция оказания медицинской помощи, включая взаимодействие различных медицинских служб [Figuerаs, 2009]. Государство старается помочь пациенту, поэтому устанавливает требования к медицинским организациям и врачам, обеспечивая необходимый технологический и квалификационный уровень оказания медицинской помощи (посредством лицензирования и аккредитации больниц, сертификации врачей). Особое место в обеспечении ожиданий пациента принадлежит устойчивым отношениям с врачом. Если эти отношения складываются в течение длительного времени, то пациент может лучше оценить конечные результаты действий врача и в большей мере полагаться на его рекомендации в отношении выбора других поставщиков медицинских услуг.

Устойчивые отношения с врачом исследуются в моделях агентских отношений под углом зрения превращения врача в совершенного агента пациента , т. е. агента, способного минимизировать свою собственную экономическую мотивацию и выступать в качестве надежного советчика пациента. Такой врач знает вероятное распределение исходов лечения при разных вариантах медицинских вмешательств и соответствующие предпочтения пациентов. Он имеет затратную картину при альтернативных медицинских технологиях. И самое главное: совершенный агент следует правилу назначения услуг и лекарств, для которых предельная полезность будет превышать дополнительные издержки [Dranove, Satterthwaite, 2000, p. 1099]. Другими словами, такой врач оказывает только обоснованные услуги и обеспечивает рациональность их оказания силами других поставщиков.

Действия врача как совершенного агента обеспечивают продажу информации с реальным выигрышем для потребителя и общества в целом, по крайней мере, по сравнению с ситуацией, когда врач руководствуется только своими экономическими интересами. Кроме того, совершенный агент смягчает действие рыночных изъянов, присущих рынку медицинского страхования, прежде всего эффекта морального риска, т. е. искушения перепотребления услуг в ситуации отсутствия или слабого действия ценового сигнала.

Агентские отношения пациента с врачами выстраиваются на двух уровнях оказания медицинской помощи. Первый уровень – первичная медицинская помощь (первичное звено оказания медицинской помощи). Врач, ее оказывающий (врач общей практики, участковый терапевт или педиатр), призван отвечать за состояние здоровья приписавшихся к нему людей. Второй уровень – специализированная медицинская помощь, оказываемая узким специалистом, работающим в клинике или стационаре. Последний также защищает интересы пациентов, но его действия во многом определяются характером «заказа» врача первичного звена в форме направления на консультацию, исследование и проч.

Объективная тенденция к специализации медицины приводит к тому, что пациент вынужден иметь дело с разными врачами, решающими разные его проблемы. В США около 70 % расходов на оказание медицинской помощи – это расходы на больных с двумя и более одновременно протекающими заболеваниями, причем средний такой больной на разных этапах получает услуги 17 врачей, которые чаще всего не знают друг друга [Halvorson, 2009]. В этой ситуации возникает потребность в агенте, который мог бы собрать эпизоды оказания помощи в единое целое. В такой роли может выступать не только врач первичного звена, но и любой другой врач, с которым у пациента имеются устойчивые отношения. Разница состоит в том, что врач первичного звена по действующим в системе здравоохранения правилам обязан вести постоянное наблюдение за обслуживаемым населением, в то время как узкий специалист может этого не делать. Его организационно‑координирующая функция выражена намного слабее – даже при устойчивых контактах с пациентом. Он отвечает за эпизод лечения, а не за постоянное наблюдение за определенной группой населения.

В реализации агентской функции врачом первичного звена возникает несколько проблем. Первая – возможности врача выступать в роли агента, определяющего дальнейший «маршрут» своего пациента, далеко небезграничны. Он также знает далеко не все об имеющихся альтернативах. Возникает потребность еще в одном субъекте, который концентрирует информацию о врачах [Dranove, Sattherwaite, 2000]. В системе здравоохранения должна быть организация, которая собирает и распространяет эту информацию среди пациентов и врачей.

При этом важно учитывать, что врач, выполняющий роль агента пациента, не может брать на себя ответственность за качество предоставляемой информации в отношении всех альтернативных субъектов оказания медицинской помощи. На практике он может давать советы только в отношении врачей, с которыми находится в постоянных профессиональных отношениях. Следовательно, и в этом случае устойчивость отношений выступает фактором преодоления или ограничения асимметрии информации.

Вторая проблема – наличие ресурсных ограничителей. Выступая в роли агента пациента, врач вынужден считаться с требованиями финансирующей стороны в отношении видов, объемов и порядка оказания медицинской помощи. Эти требования отражают существующие ресурсные ограничители: в любом страховом пуле, независимо от формы его формирования (бюджетная система, обязательное или добровольное медицинское страхование), средства для оплаты медицинской помощи всегда имеют свой предел, что заставляет финансирующую сторону максимально возможно конкретизировать свои гарантии. В этой ситуации врач, даже связанный профессиональными обязательствами, часто не может предоставить все необходимое. Он вынужден в неявной форме рационировать медицинскую помощь, например откладывать оказание услуг, заменять дорогие услуги и лекарства более дешевыми, раньше прекращать лечение [Hauck, Smith, Goddard, 2004]. Порядок направлений пациентов на другие этапы оказания медицинской помощи также является элементом имплицитного рационирования. Врач может либо вообще не предложить консультацию другого специалиста, либо ограничить набор предлагаемых альтернатив. Навязываемые ему требования оптимального использования ресурсов, а иногда и просто соображения примитивной экономии влияют на реализацию его агентской функции и соответственно ограничивают границы выбора для пациента.

Третья проблема – врач направляет своего пациента на другие уровни оказания медицинской помощи, исходя прежде всего из соображений медицинской целесообразности. Для него важна не абстрактная возможность выбора, а максимально возможный клинический результат, который может быть обеспечен усилиями его коллег. Сталкиваясь с ситуацией, когда политики требуют от него предоставления альтернатив (именно эта ситуация становится все более распространенной), постоянный врач пациента может рассматривать эти требования как некое вмешательство в свою клиническую автономию. Реакция врача на расширяющиеся возможности своих пациентов может быть разной – от безразличной до агрессивно негативной. В качестве рабочей гипотезы можно предположить, что при реализации политики расширения выбора врач как агент пациента руководствуется преимущественно медицинскими соображениями, предлагая того поставщика услуг, который в наибольшей мере решит проблемы его пациента. Предпочтения пациента в отношении места оказания услуг для лечащего врача имеют значительно меньшее значение.