Коллектив авторов - Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

Наконец, врач может иметь свой экономический интерес, вступающий в противоречие с его ролью агента пациента. Он может индуцировать не только спрос на собственные услуги (явление спроса, спровоцированного предложением), но и спрос на услуги своих коллег, с которыми находится в экономических отношениях. Последнее относится к серьезным нарушением этических кодексов врачей (врач не имеет права «продавать» своих пациентов) и поэтому в западных странах это запрещено законом. Но такой вариант вполне может существовать – не в примитивной форме «продажи», а в форме экономически мотивированного обмена пациентами. Пациент оказывается «в ловушке» устойчивых отношений между врачами, выбраться из которой можно, только прекратив связь с постоянным врачом. Иными словами, возможен вариант оппортунистического поведения врача в отношении поддержки потребительского выбора поставщика медицинских услуг.

Таким образом, модели агентских отношений исходят из особой роли врача в реализации потребительского выбора. В ситуации устойчивых отношений между врачом и пациентом выбор пациентом поставщика медицинских услуг на других этапах их оказания складывается под сильным влиянием врача. Особенно велика роль врача первичной медицинской помощи. Эффективность реализации роли агента ограничивается объемом информации, которой располагает постоянный врач, ресурсными возможностями, а возможно, и экономическими интересами врача.

На рынке медицинских услуг действует большое число поставщиков услуг, что создает широкие возможности для их выбора. Но в ряде случаев может складываться локальная монополия , при которой потребитель ограничен в возможности выбирать врача по месту жительства и поэтому вынужден искать врача за его пределами, т. е. возникает ситуация, именуемая в экономической литературе как «выбор за пределами границы» ( cross‑border‑choice ). Этот выбор имеет значение не только при локальной монополии, но и при ее отсутствии: потребитель ищет своего поставщика медицинских услуг за пределами места своего жительства при невозможности получения необходимой услуги, а также в ситуации слишком высокого срока ожидания планового медицинского вмешательства.

На рынке больничных услуг имеется больше препятствий для выбора, чем на рынке амбулаторных врачебных услуг, поскольку здесь чаще возникает локальная монополия. Дело в том, что появление на рынке новых больниц затруднено в силу государственного регулирования мощностей больниц. Оно действует практически во всех западных странах как элемент политики сдерживания затрат. Кроме того, монополию укрепляет эффект масштаба: новые медицинские технологии в экономически рациональных формах могут использоваться прежде всего в крупных больницах. Это ведет к закрытию мелких местных больниц и их слиянию в крупные больничные комплексы. Этот процесс получил массовое развитие во многих западных странах в последние 10–15 лет [Gaynor, 2006; Porter, Teisberg, 2004].

Важно, однако, отметить, что монополистическая или олигополистическая структура рынка все меньше ограничивает возможности потребительского выбора – в силу возросшей транспортной мобильности населения и стремления больниц выйти за пределы своих территориальных рынков. Последний фактор действует по‑разному – в зависимости от сложившейся системы организации медицинской помощи. В децентрализованных системах (например, в Скандинавских странах) традиционно действуют замкнутые сети медицинских организаций, обслуживающих преимущественно местное население. Жесткие административные перегородки между отдельными территориальными единицами выступают сдерживающим фактором расширения межтерриториальной помощи, а значит, и возможности потребительского выбора. В странах с более централизованными системами (например, во Франции) планирование мощностей больниц осуществляется с учетом возможностей обслуживания жителей других регионов, т. е. они выполняют функции межрегиональных центров. Это способствует межтерриториальной мобильности пациентов и расширяет возможности их выбора.

Но даже при отсутствии монополии существует другое ограничение возможностей выбора – сложность перераспределения ресурсов для оказания медицинской помощи, т. е. недостаточно оперативное изменение мощностей медицинских организаций (прежде всего больниц) в зависимости от предпочтений потребителя . Это связано с тем, что в отсутствие сильного ценового сигнала (а иногда и полного его отсутствия) мощности больниц определяет прямое вмешательство государства, которое практически полностью формирует инвестиционную политику и напрямую планирует географическое размещение больниц и их размеры. Практически во всех европейских странах действуют развитые системы планирования мощностей медицинских организаций. Особенно жестко ограничиваются мощности больниц [Ettelt et al., 2007]. Не останавливаясь на причинах этого явления, отметим, что это сильно сдерживает оперативную реакцию больниц на спрос пациентов. Число желающих лечиться в определенной больнице может расти, но ее мощности оказываются недостаточными для удовлетворения спроса. А перемещение мощностей из менее востребованных больниц связано со многими ограничениями, в том числе политического характера (см. главу 2).

Чтобы усилить возможности перераспределения ресурсов для оказания медицинской помощи, требуется совершенствование системы планирования сети медицинских организаций и оплаты их услуг из общественных источников [Kutzin, 2001].

Но здесь возникают проблемы, связанные со сложностью измерения «продукта» здравоохранения. Органы управления или страховщики, выступающие в роли покупателя медицинской помощи, заключают договоры с медицинскими организациями, которые, с одной стороны, устойчиво демонстрируют более высокие показатели деятельности, с другой – пользуются популярностью среди населения. Покупатель должен вести постоянное наблюдение за потребительскими предпочтениями и оценивать их обоснованность – в какой мере они отражают клинические результаты или являются реакцией на некоторые понятные пациенту сигналы (вежливый персонал, чистота помещений и проч.). Помимо этого покупатель должен проводить комплексную оценку показателей деятельности поставщиков услуг, иметь информацию о результатах клинической деятельности и объемах услуг, проводить их сравнение с учетом неоднородности состава больных и проч. Если покупатель не выполняет этих действий, то возможности более эффективного распределения ресурсов для оказания медицинской помощи в соответствии с запросами пациентов не реализуются, и порождаемые сложившимся распределением ресурсов ограничения возможностей потребительского выбора не преодолеваются.