Коллектив авторов - Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

Перечисленные факторы ограничивают, но не исключают возможность расширения потребительского выбора в здравоохранения. Эта проблема по‑прежнему стоит в центре дискуссий по поводу возможностей реализации рыночных реформ в отрасли.

Какое влияние потребительский выбор оказывает на доступность и качество медицинской помощи, а также на эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения?

Теоретические подходы к оценке результативности потребительского выбора в здравоохранении заметно различаются. В западной экономической литературе можно выделить две более общие позиции. Первая исходит из свойственных неоклассической теории предпосылок методологического индивидуализма и рациональности, поэтому признает наличие выбора безусловным благом. Выбор – это самостоятельная гуманитарная ценность: человек может лечиться там, где считает нужным. Выбор позволяет индивиду минимизировать затраты и максимизировать полезность, что приводит к оптимальному распределению ресурсов. Выбор является двигателем конкуренции, которая всегда продуктивна (см., например: [Porter, 2004]). Наконец, выбор – это расширение возможностей потребителей медицинских услуг преодолевать территориальные перегородки, свойственные замкнутым системам местного здравоохранения, и на этой основе повышать доступность медицинской помощи и снижать затраты на систему здравоохранения. Последний аргумент особенно часто используется для обоснования политики расширения выбора в странах с традиционно децентрализованными системами на этапе формирования рыночных моделей развития западноевропейского здравоохранения [Saltman, Vrangleck, 2009].

При этом во всех работах сторонников безусловного расширения выбора указывается на то, что важнейшим условием позитивного влияния выбора на эффективность распределения ресурсов является обеспечение связи между выбором определенного поставщика услуг и его доходом. Выбор должен трансформироваться в стимулы для медицинских организаций: выигрывают те из них, которые оказываются более привлекательными для пациентов с точки зрения реализации их ожиданий в отношении доступности и качества медицинской помощи [Von Otter, Saltman, 1990].

Другие авторы (например: [Enthoven, Tollen, 2005]) исходят из ограниченной возможности потребителей адекватно оценивать результаты деятельности поставщиков медицинских услуг, что снижает результативность выбора с точки зрения обеспечения качества медицинской помощи и достижения оптимального распределения ресурсов. Экономическая теория выделяет ситуации, когда сильно дифференцированный продукт и недостаток информации о его характеристиках могут сильно ограничивать эффект потребительского выбора и связанного с ним развития конкуренции. Эмпирические оценки влияния конкуренции на показатели качества больничной помощи в США и Великобритании не дают однозначной картины. Возможны разные эффекты, в том числе негативное влияние выбора и конкуренции на показатели качества медицинской помощи, что связано прежде всего со слабой способностью потребителей оценивать качество и выбирать оптимальные соотношения «цена – качество». Многие западные экономисты сдержанно относятся к «конкуренции, движимой потребительским выбором», прежде все в силу того, что этот выбор трудно обеспечить и еще трудней сделать результативным с точки зрения максимизации полезности потребителя и влияния на эффективность функционирования здравоохранения (обзор рыночных эмпирических оценок влияния конкуренции (см.: [Шейман, 2007]).

Выдвигается также аргумент о том, что выбор требует привлечения дополнительных ресурсов и может не дать ожидаемого результата, если усиливает фрагментарность оказания медицинской помощи, т. е. содействует ее распадению на отдельные не координируемые друг с другом эпизоды. Снижаются преемственность и непрерывность лечения. Например, пациент вынужден сам определять, к кому обратиться за восстановительной помощью после хирургической операции в амбулаторных условиях. И наоборот: если есть постоянный врач, который несет ответственность за здоровье постоянно обслуживаемого населения, то ограничение свободного обращения к узкому специалисту может стать фактором повышения непрерывности в лечении и интеграции отдельных служб. Рассматривая такую ситуацию, специалисты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что «в таких системах реже встречается дублирование, и за счет этого повышается эффективность использования ресурсов» [Ettelt et al., 2009, p. 4].

Этот аргумент стал основой для развития системы интегрированной медицинской помощи в США и ряде других стран, основанной на ограничении возможностей выбора в рамках замкнутых систем медицинских организаций, с которыми заключены договоры. С другими организациями они не заключаются, соответственно потребитель не может в них обращаться. Меньшие возможности выбора компенсируются большими возможностями рационализировать сеть поставщиков услуг и на этой основе снизить стоимость медицинской помощи.

Уместно в связи с этим привести аргументы А. Энтховена, автора модели управляемой конкуренции в здравоохранении, ставшей основой многих преобразований в США и сильно повлиявшей на рыночные реформы в Великобритании и Нидерландах. Он отстаивает необходимость перехода от фрагментированной к интегрированной системе оказания помощи при определенном ограничении возможностей выбора населения [Enthoven, Tollen, 2005]. Его логика такова: в американской системе оказания и оплаты медицинских услуг по гонорарному принципу велика вероятность того, что каждая такая услуга выпадает из общего ряда мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи. Врач получает справедливое возмещение за качественно оказываемую услугу, но не имеет стимулов к тому, чтобы координировать свою деятельность с коллегами. Лечение заболеваний часто распадается на многие слабо связанные между собой эпизоды, что требует больших затрат и далеко не всегда дает положительные клинические результаты (особенно в случае хронических заболеваний).

Поэтому А. Энтховен и его сторонники отстаивают формирование замкнутых интегрированных систем, которые позволяют «объединить поставщиков услуг на основе общих представлений об управлении, клинической практике, информации и ответственности за здоровье населения» [Ibid.]. Именно эти системы могут обеспечить обслуживание застрахованных наиболее эффективными медицинскими организациями и опытными врачами, поскольку их выбирает не больной человек, не имеющий достаточных знаний и способности к сравнению вариантов, а сама интегрированная система – на основе информации о числе проводимых медицинских вмешательств, их результатах, данных об удовлетворенности пациентов и проч. Приводятся данные исследований, свидетельствующие о том, что в традиционных страховых планах в США застрахованные чаще выбирают больницу, к которой привыкли или которая находится ближе к месту их проживания. В то время как в интегрированных системах (системах управляемой медицинской помощи) зафиксированы более высокие объемы медицинской помощи, оказываемой вне районов проживания, – в больницах, доказавших свое преимущество в отношении качества услуг [Ibid.].