Коллектив авторов - Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

Можно выделить следующие модели организации получения услуг специалистов.

1. Только на основе направления врача общей практики или другого врача первичного звена. Если нет направления, пациент обычно оплачивает услугу специалиста.

2. Без направления врача первичного звена. Население выбирает узкого специалиста и может свободно обращаться к нему.

3. Действует порядок обязательных направлений, но он не распространяется на некоторые виды услуг и категории специалистов, например, психиатров, офтальмологов, хирургов.

4. Сочетание обусловленного и свободного обращения к узким специалистам. Гражданин может присоединиться к подсистеме здравоохранения – с выбором или без. Он может «купить» право свободного выбора, присоединившись к специальной подпрограмме. Такой порядок действует только в Дании, и то в ограниченном масштабе (к системе со свободным выбором присоединилось лишь 2 % населения страны [Ettelt et al., 2009, p. 9].

Третья модель является разновидностью первой: направления врачей первичного звена доминируют, но некоторые виды услуг исключаются из общего правила. Такая модель используется преимущественно в постсоветских странах. Во многих из них формально действует принцип направлений, но некоторые виды услуг пациенты могут получить без направления. Например, в Молдове существует перечень 80 диагнозов, с которыми пациенты имеют право обратиться за специализированной помощью напрямую, в частности при диабете, астме, туберкулезе [Atun et al., 2008, р. 36]. В Венгрии пациенты могут напрямую обращаться к дерматологу, ЛОР‑специалисту, урологу, хирургу, офтальмологу, психиатру, гинекологу и проч., нарушая формальную систему направлений [Gaal, 2004, p. 70]. В Словакии, помимо этих категорий специалистов, пациенты с хроническими заболеваниями могут напрямую обращаться к соответствующим специалистам [Hlavacka et al., 2004, р. 63]. Подобное обилие исключений обусловлено прежде всего недостаточной квалификацией врачей общей практики, а также унаследованной от советской системы чрезмерной специализацией первичной медицинской помощи. В результате система направлений и обусловленного выбора действует только на бумаге. Поэтому фактически эти страны следует отнести к сфере использования модели свободного выбора специалистов.

В западноевропейских странах с давно сложившейся системой врача общей практики также существуют примеры исключений из общего порядка направлений, но их значительно меньше. Даже для обращения к психиатру необходимо направление ВОПа. Считается, что врач первичного звена должен вести наблюдение за всеми больными и поэтому обязан иметь информацию об услугах, полученных этими больными.

Две доминирующие модели: вторая – прямое обращение к специалисту и третья – на основе направления врача первичного звена – в зарубежном здравоохранении распространены примерно одинаково. Из 21 страны ОЭСР, по которым удалось собрать информацию (табл. 2.1), пациент может напрямую выбирать специалиста в США, Канаде, Германии, Франции, Японии, Бельгии, Австралии, Швейцарии, Чехии, Словакии, Венгрии (11 стран) и обязан иметь направление в Великобритании, Дании, Финляндии, Швеции, Новой Зеландии, Норвегии, Италии, Испании, Португалии.

Обращает на себя внимание, что в странах со страховыми системами финансирования здравоохранения действует более либеральный порядок обращения к узким специалистом – так сложилось исторически. Здесь больше возможности выбора специалиста. Но и в этих странах в последние годы повышается интерес к системам контроля доступа к специализированной помощи.

В странах с ограниченным выбором специалистов порядок направлений распространяется и на частнопрактикующих специалистов, работающих по договорам с общественной системой здравоохранения. Если пациент готов платить сам, то никаких направлений не требуется, но в ряде стран порядок направлений распространяется и на программы добровольного медицинского страхования. Например, в Великобритании существует возможность на частной основе обращаться к врачам высшей категории (консультантам) – штатным врачам больниц (они могут иметь практику во внеурочное время). Но если пациенты обращаются к таким врачам в рамках программ ДМС, то требуется направление врача общей практики. Страховщики исходят из того, что ничем не ограниченный выбор сужает сферу постоянного наблюдения за застрахованным, что порождает дополнительные расходы [Ettelt et al., 2009, p. 38]. Иными словами, в этой стране требование направления к специалисту распространяется на ДМС. Ничем не ограниченный выбор существует только тогда, когда пациент самостоятельно оплачивает медицинскую помощь в момент ее потребления.

Возможности выбора поставщика диагностических услуг в здравоохранении европейских стран обычно значительно шире, чем консультаций специалистов. В каждой стране существует широкая сеть самых разнообразных диагностических организаций, в том числе частных. В ряде стран особый акцент делается на использование мощностей стационаров для проведения диагностики в амбулаторных условиях. Например, в Германии традиционно больницы оказывали только стационарную помощь и только в середине этого десятилетия они были открыты для проведения исследований в амбулаторных условиях, что, несомненно, расширило возможности выбора.

Во многих странах выбор ограничивается тем, что поставщики первичной медицинской помощи в растущей мере создают собственные мощности, чтобы повысить физическую доступность диагностических услуг для пациентов. Такие мини‑поликлиники в последние годы создаются в Германии [Busse, Nolte, 2004]. Преимущество кооперации врачей разных специальностей и диагностических служб в составе одной медицинской организации достигается за счет сокращения сферы выбора – пациентам предлагаются собственные услуги этих центров.

В ряде стран сфера выбора ограничивается теми медицинскими организациями, с которыми заключены договоры на оказание диагностических услуг. Например, в Нидерландах врачи общей практики заключают договоры с частными диагностическими центрами и направляют в них своих пациентов. В Финляндии местные центры охраны здоровья заказывают диагностические услуги у стационаров [Ettelt et al., p. 11]. Разнообразие организационных моделей оказания диагностических услуг определяет разные возможности их выбора.

Выбор больницы ограничен тем, что основная часть случаев, требующих стационарного лечения (никто точно не знает, какая), – это экстренные госпитализации, которые проводятся чаще всего по решению персонала скорой медицинской помощи или лечащего врача и лишь в редких случаях – с учетом мнения пациента (обычно больного доставляют в ближайшую больницу). Что же касается плановых госпитализаций, то они, как правило, осуществляются на основе направлений либо врача общей практики, либо узкого специалиста. Этот порядок определяется тем, что плановой госпитализации обычно предшествует консультация специалиста или амбулаторное лечение (иногда в той же больнице, где оказывается плановая стационарная помощь). При этом в некоторых странах с устоявшимися системами контроля доступа к специализированной помощи внедряются инициативы, призванные облегчить обращение к врачам стационаров. Например, в Великобритании с апреля 2005 г. врач‑окулист может напрямую направить своего пациента в глазное отделение стационара без необходимости предварительной консультации пациента с врачом общей практики. Во многих странах именно больничная помощь оказалась в центре государственной политики расширения потребительского выбора в здравоохранении.