Коллектив авторов - Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

Заканчивается глава обобщением зарубежного опыта реализации потребительского выбора в здравоохранении и кратким изложением некоторых уроков, которые важны для проведения политики расширения выбора в российском здравоохранении.

Практики выбора во многом определяются особенностями организации медицинской помощи. В каждой стране существует разделение на первичную и специализированную медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных и стационарных условиях. Между разными уровнями системы здравоохранения существует взаимодействие. В зависимости от степени тяжести заболевания больной движется по цепочке поставщиков медицинских услуг – от первичного звена здравоохранения в сферу специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи. Ключевая роль в этой системе принадлежит традиционному институту врача общей практики. Он не только лечит сам, но и организует медицинскую помощь на других этапах ее оказания.

Организация взаимодействия уровней оказания медицинской помощи существенно различается по странам. В одних странах действует жесткая система, основанная на направлениях врача первичного звена, в других – пациент имеет значительные возможности самостоятельно определять место оказания специализированных услуг. В первом случае врач первичного звена во многом контролирует ресурсы специализированной помощи, определяя объемы ее потребления. Такой механизм организации медицинской помощи получил название «контроль доступа к специализированной помощи» [Ettelt et al., 2009]. Во втором случае прямой контроль отсутствует и можно говорить только о косвенном контроле за объемами специализированной помощи: потребность в этой помощи формируется в зависимости от того, как работает первичное звено.

Главным субъектом первичной медицинской помощи в зарубежном здравоохранении выступает врач общей практики, действующий в составе индивидуальной или групповой практики. Население выбирает врачебную практику, а если она групповая, то выбирает конкретного врача групповой практики. В западных странах эта система давно устоялась, в постсоветских странах она только формируется с разной степенью интенсивности.

Можно выделить следующие модели организации обращения населения за услугами поставщика первичной медицинской помощи:

• граждане должны встать на учет у определенного ВОПа по месту жительства, т. е. действует прикрепительная система: ВОП получает район прикрепления, и все его жители автоматически приписываются к этому врачу. При этом возможность выбора практически отсутствует;

• граждане обязаны встать на учет у ВОПа, но при этом могут его выбирать – независимо от места жительства. Они могут пользоваться услугами постоянного врача, практикующего в соседнем квартале и даже в другом административном районе;

• граждане не обязаны вставать на учет у определенного врача общей практики и могут обратиться к любому из них.

Первая модель встречается редко – преимущественно в странах, где действует поликлиническая система оказания первичной медицинской помощи. Например, в Финляндии распространены местные центры здоровья – мини‑поликлиники, включающие нескольких врачей общей практики, двух-трех узких специалистов и небольшой набор диагностических услуг [Ettelt et al., 2009, p. 12]. Они имеют свой район обслуживания. Но и в этой стране обсуждаются планы выбора центров здоровья за пределами места жительства.

Во многих странах применяется вторая модель – с постоянным прикреплением, но при праве выбора врачебной практики. Поскольку доход врачей в той или иной мере зависит от численности прикрепленного населения, они заинтересованы в увеличении числа постоянно обслуживаемых клиентов. Выбор осуществляется посредством периодической перерегистрации. Ее частота различается по странам. Единственное ограничение для регистрации – лимит числа обсуживаемых пациентов. Врач первичного звена имеет право отказать претенденту при превышении лимита. В этом случае местные органы власти должны помочь в поиске врача, к которому можно приписаться.

Вторая модель действует в Великобритании, Швеции, Норвегии, Нидерландах, Италии, Дании.

Третья модель используется преимущественно в странах со страховыми системами финансирования здравоохранения. Типичный пример – здравоохранение Франции. В этой стране традиционно культивировался принцип абсолютной свободы населения в выборе места оказания помощи, причем не только специализированной, но и первичной. Вплоть до последнего десятилетия этот принцип не подвергался сомнению.

Возможности выбора места первого контакта с медициной не ограничиваются врачом общей практики. Во многих странах первичную помощь можно получить в отделениях амбулаторной или экстренной медицинской помощи больницы. Например, в Швеции почти половина первичных посещений приходится на амбулаторные отделения больницы. Однако местные власти стремятся убедить население вставать на учет в центры первичной помощи, где работают в основном врачи общей практики [Leon, Rico, 2002].

Необходимость постоянного наблюдения за состоянием здоровья населения – главный аргумент в пользу модели приписки к определенному врачу первичного звена. Этот врач накапливает информацию о состоянии здоровья постоянно обслуживаемого населения и несет персональную ответственность за улучшение показателей здоровья. Он должен знать свой контингент населения и проводить активную политику предотвращения и раннего выявления заболеваний. Кроме того, он интегрирует деятельность других звеньев системы – организует и координирует помощь на других этапах ее оказания, обеспечивает преемственность лечения, взаимодействует с социальной службой и органами местного самоуправления по вопросам охраны здоровья. Осуществление этих функций снижает потребность в специализированной помощи, и рассматривается как фактор сдерживания роста затрат на здравоохранение. Такую организацию первичной медицинской помощи рекомендуют эксперты Всемирной организации здравоохранения [Saltman, Rico, Boerma, 2006]. При этом не оспаривается право на выбор постоянного врача первичного контакта.

Узкие специалисты (далее – специалисты) действуют как частнопрактикующие врачи в составе индивидуальной и групповой практик, либо работают в медицинских организациях поликлинического типа, а также в амбулаторных отделениях больниц. Независимо от формы организации специализированной амбулаторной помощи выбор специалистов обычно регулируют общие правила обращения к ним, причем во многих странах – в рамках действующего механизма контроля доступа к специализированной помощи.