Коллектив авторов - Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

Но существуют примеры обратной тенденции – к сокращению сферы потребительского выбора. Такая политика в последние годы проводится во Франции. Традиционная для этой страны неограниченная свобода выбора любого врача в сочетании с господством гонорарного метода оплаты породила затратные тенденции, прежде всего потому, что оказалась утраченной комплексность оказания медицинской помощи на разных этапах, появилось дублирование многих услуг, за которое вынуждено платить государство. В этой ситуации правительство страны взяло курс на повышение роли врача первичного звена. В 2005 г., после серии экспериментов, была введена система контроля доступа к специалистам. Каждый гражданин должен прикрепиться к определенному врачу. В качестве постоянно наблюдающего врача в абсолютном большинстве случаев выступают врачи общей практики, но в отдельных случаях таким врачом может стать и узкий специалист. Например, женщины могут выбрать для этой роли врача-гинеколога. Из системы контроля исключены консультации офтальмолога, психиатра, гинеколога и педиатра, а также помощь в экстренных случаях. К этим врачам население вправе обращаться напрямую, минуя врача приписки.

Действующая в стране система фиксированных соплатежей пациентов за получаемые медицинские услуги теперь построена таким образом, чтобы поощрять приписку к постоянному врачу и использование его направлений к узким специалистам. Утверждается принцип: чем больше свободы в обращении к врачу, тем выше размер соплатежа. При наличии постоянного врача соплатеж пациента за консультацию узкого специалиста и диагностическое исследование полностью возмещает система дополнительного медицинского страхования, при его отсутствии возмещается лишь половина соплатежа. К этому следует добавить то, что врачи общей практики заинтересованы в расширении числа приписанных пациентов: помимо, гонораров за каждую оказанную услугу, они получают фиксированные суммы за каждого нового постоянного клиента.

Экономические меры заметно повысили интерес французов к системе контроля доступа к специалистам. В 2005 г. 33,5 млн человек (более половины населения) выбрали себе врача, осуществляющего такой контроль. 99 % врачей общей практики подписали контракты со страховщиками, основанные на контроле доступа к специалистам [Saltman, Rico, Boerma, 2006].

Ограничение сферы потребительского выбора сопровождается поиском механизмов его рационализации. Особый интерес представляет практика договоров с больными определенными заболеваниями в отношении соблюдения установленных для них правил лечения и самолечения. В 2004 г. во Франции пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями были освобождены от соплатежей при условии принятия ими установленного протокола оказания помощи при их заболевании, в котором прописаны конкретные медицинские мероприятия, обязательные для пациента. Больной обязан следовать рекомендациям, согласованным с определенным лечащим врачом. Если он этого не делает, повышается доля его финансового участия в возмещении стоимости медицинской помощи. Чтобы получить полное возмещение затрат, пациент должен согласовать с врачом соблюдение данного протокола. С помощью такой политики планируется сдержать рост расходов, предотвратить ненужный поиск врача, сократить нерациональное дублирование услуг и улучшить интеграцию и качество помощи [International Network… 2005].

Аналогичные программы все чаще действуют в Германии и Великобритании. Здесь они называются программами управления хроническими заболеваниями. Например, программы соблюдения определенных протоколов лечения при астме, диабете, гипертонической болезни. Они призваны снизить частоту обострений хронических заболеваний и на этой основе сократить потребность в дорогостоящей стационарной помощи. Врачи объединяются в группы для лечения определенных хронических заболеваний. Например, для лечения астмы объединяются врачи общей практики, пульмонологи, поставщики диагностических услуг. Больной может выбрать такую программу, но практически не имеет права выбора поставщика услуг из соответствующей группы врачей. В рамках таких программ ставка делается на интеграцию различных поставщиков услуг. Выбор приносится в жертву клинической целесообразности и экономической эффективности [Ettelt et al., 2009, p. 43].

Важно подчеркнуть, что система направлений далеко не всегда определяет конкретного поставщика специализированных услуг. Существуют противоположные примеры. В Швеции вплоть до последнего времени врач общей практики договаривался о приеме своего пациента с врачом‑специалистом, диагностическим центром, лабораторией и больницей. Пациент направлялся к определенному специалисту. Напротив, в Нидерландах врач общей практики выписывает лишь общее направление к определенному специалисту без указания конкретного врача. Его выбирает сам пациент, но при одном ограничении: пациентам не разрешается напрямую обращаться в амбулаторное отделение или поликлинику больницы – за исключением случаев экстренной помощи [Ettelt et al., 2009, p. 59, 75]. Другими словами, обязательность направления врача первичного звена сосуществует с возможностью выбора. Именно этот вариант является содержанием государственной политики расширения потребительского выбора в Великобритании.

Для оценки рассматриваемого влияния сравнивались следующие показатели по выделенным ранее группам стран (со свободным выбором специалистов и обязательным направлением):

• число врачебных посещений на одного жителя в год;

• число госпитализаций на 1000 жителей в год;

• доли расходов на здравоохранение (государственных и частных) в ВВП.

Первые два показателя характеризуют объемы потребления медицинской помощи, третий – уровень затрат на здравоохранение. Действующий порядок выбора влияет не только на государственные, но и на частные расходы (размер соплатежей, затраты по добровольному медицинскому страхованию), поэтому для анализа взяты общие расходы на здравоохранение. Результаты анализа представлены в табл. 2.1.

Сравнение двух групп стран демонстрирует явную связь между сложившейся системой обращений и показателями объемов медицинской помощи. Средний показатель числа врачебный посещений по группе стран с неограниченным выбором специалистов (11 стран) составляет 8,1 посещения в год, по группе стран с ограниченным выбором (10 стран) – лишь 5,3 посещения. Средний показатель по странам ОЭСР составляет 6,8 посещений. Уровень госпитализации на 1000 жителей в первой группе стран составляет 173, во второй – лишь 138. Средний показатель по странам ОЭСР составляет 158 госпитализаций.