Коллектив авторов - Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

Проблемы измерений в здравоохранении существенно замедляют движение сигнала, идущего от потребителя: пациент сделал свой выбор, но деньги могут не следовать за этим выбором из‑за неспособности покупателя принять и оценить этот сигнал. Важно учитывать и действие политического фактора – сложность закрытия или слияния больницы даже при наличии информации о ее низкой клинической эффективности. Даже в США, где рыночные институты здравоохранения развиты значительно сильнее, существуют серьезные ограничения для перераспределения ресурсов из худших местных больниц в лучшие, прежде всего из‑за несогласия населения с планами закрытия местных больниц. По этому поводу американские эксперты шутят: «Легче закончить войну в Ираке, чем закрыть ненужную больницу».

Медицинские услуги удовлетворяют не только индивидуальные, но и общественные потребности, их результат во многих случаях является достоянием не только отдельного человека, но и общества в целом. Они обладают свойствами социально значимого блага ( merit good ), что определяет особую роль общественной солидарности в разделении расходов на медицинскую помощь.

Лица с наибольшими потребностями в медицинской помощи и ограниченными возможностями их удовлетворить в силу низкой платежеспособности должны быть поддержаны государством. Обеспечение доступности медицинских услуг и финансовой защиты в связи с риском «катастрофических» расходов являются важнейшими целями политики в сфере здравоохранения [Kutzin, 2001]. Использование рыночных механизмов, включая расширение возможностей потребительского выбора, в современных системах здравоохранения может вступать в конфликт с целями обеспечения общественных результатов. Во всех странах, вставших на путь рыночных реформ в отрасли, остается открытым вопрос о возможности совместить потребительский выбор, конкуренцию поставщиков услуг и общественную солидарность [Ван де Вэн, 2004].

Западные экономисты опасаются вероятного перераспределения ресурсов в сторону более состоятельной части населения – это следствие расширяющегося выбора. Например, британский экономист Т. Райс считает, что возможности выбора для части населения делают проблематичным положительный результат для тех, кто не имеет права на этот выбор или не может реально выбирать в силу разных факторов [Rice, 1985]. Другой британский экономист Д. Хантер считает, что возможностями выбора не могут воспользоваться наименее обеспеченные и наименее образованные группы населения, а в значительной мере – и группы населения со сложными и запущенными заболеваниями – просто из‑за своего состояния. Он предупреждает о риске усиления неравенства в возможностях удовлетворения потребностей разных социальных групп, оппонируя и государственной политике расширения возможностей выбора в Великобритании. Напротив, его оппонент Дж. Ле Гранд считает, что для обеспечения равенства требуются государственные программы расширения выбора, предусматривающие механизмы поддержки выбора для лиц с наибольшими потребностями в медицинской помощи и наименьшими возможностями их удовлетворить. Реализация их выбора должна быть приоритетом [Le Grand, Hunter, 2006]. Подобные «развилки» обсуждаются во многих европейских странах, в том числе и тех, которые уже проводят крупномасштабные рыночные реформы.

Другой аспект проблемы общественной солидарности в расходах на здравоохранение – можно ли свободу выбора связать с размером платы за медицинскую помощь? Речь идет о том, чтобы «покупать» возможность более широкого выбора либо на основе особого страхового плана в рамках ДМС, либо путем дополнительной оплаты в момент потребления услуг выбранного поставщика (например, на основе более высокого размера соплатежа). Степень этого выбора может быть разной – от права на прямое обращение к узкому специалисту, минуя врача общей практики, до выбора любой больницы и «перепрыгивания» листа ожидания. И наоборот: потребитель может сознательно ограничить свое право на выбор, присоединившись к страховому плану, предусматривающему договорные отношения с ограниченным числом медицинских организаций. Такой план всегда стоит меньше, но предусматривает ограничение права на выбор.

Приобретение за деньги более широких прав выбора оказывается проблематичным в ситуации жестких ограничений мощностей медицинских организаций. Если их хватает только на то, чтобы обеспечить лечение наиболее тяжелых больных, и если в обществе существует прозрачный порядок получения плановой помощи на основе листов ожидания, то реализовать дополнительные права на выбор крайне сложно. Господствующие в конкретной стране этические нормы могут существенно ограничивать или даже исключать такую возможность. Эти нормы приходится учитывать при формировании государственной политики расширения выбора.

Границы потребительского выбора определяют особенности организации медицинской помощи в конкретной стране. Однако можно выделить два общих ограничителя, в той или иной мере действующих в абсолютном большинстве стран с развитыми системами общественного здравоохранения.

Многоуровневая организация системы медицинской помощи . Обычно лечение больного распадается на отдельные этапы, соответствующие разным уровням оказания медицинской помощи, отличающимся друг от друга сложностью и интенсивностью медицинских вмешательств, а значит, и объемом используемых ресурсов. Уровень оказания медицинской помощи должен соответствовать состоянию больного. В обычной больнице лечат наиболее распространенные заболевания. Объектом деятельности специализированных больниц являются более сложные заболевания, требующие специальных методов и дорогостоящих ресурсов. Сама технология оказания медицинской помощи объективно ограничивает сферу выбора. Из нее выпадают те этапы, которые не соответствуют состоянию больного, например, при несложном заболевании пациент чаще всего не может выбирать между лечением в поликлинике и в специализированной больнице, рассчитанной на лечение более сложных заболеваний.

Особая роль врача первичного звена . С ростом специализации медицинской помощи усиливаются риски фрагментации процесса лечения. В этой ситуации, как уже отмечалось, повышается роль врача первичного звена (общей практики или участкового врача), призванного обеспечить организацию и координацию медицинской помощи, оказываемую специалистами. Растет значение единого центра ответственности за состояние здоровья человека. Чтобы обеспечить эту ответственность, многие страны ввели правило обращения к узкому специалисту только по направлению врача первичного звена. Врача общей практики можно выбирать, но в последующем он действует как «привратник» ( gate‑keeper ) в системе специализированной помощи: обратиться к врачам‑специалистам нельзя без направления врача общей практики. Это естественным образом ограничивает сферу свободного выбора пациентов в системах общественного финансирования здравоохранения.