Пол Сьюард - Ангелы спасения. Экстренная медицина

Мой пациент уже получал максимум кислорода, который можно дать посредством маски. Пока признаков ацидоза не наблюдалось: он находился в полном сознании и изо всех сил старался дышать. Но приближался момент, когда переутомление не позволит ему прилагать столько усилий, чтобы дышать самостоятельно, а это значит, что мне придется вмешаться. Пришло время решать, буду ли я его интубировать и контролировать дыхание искусственно.

Интубировать мне категорически не хотелось. Даже сама попытка таила огромную опасность. Пациент на грани ацидоза не перенесет и кратковременного перерыва в дыхании – и уж тем более паузы длиной в минуту, которая потребуется, чтобы заработали седативное средство и миорелаксант. И потом, даже если интубация пройдет успешно, от избыточного давления поврежденные болезнью легкие могут пострадать настолько, что самостоятельно дышать он уже никогда не сможет.

Я искал любую соломинку, за которую смог бы ухватиться. Такой соломинкой могло бы стать внутривенное введение магнезии: подтверждений ее эффективности при лечении астмы или ХОБЛ было мало, но все самые распространенные средства я уже испробовал. Я также ввел ему еще одну дозу стероидов в попытке добиться хотя бы какого-то противовоспалительного действия. Думал ввести ему аминофиллин: на заре моей врачебной деятельности его стандартно использовали для купирования тяжелых приступов астмы. Правда позднее статистика показала, что побочные эффекты перевешивали достоинства аминофиллина, особенно при ХОБЛ.

Ничего не помогало.

Я решился. Вызвав специалиста по дыханию, скомандовал готовиться к интубации. Приготовил вентиляционный мешок, подключенный к шлангу с кислородом, и маску, плотно сидевшую на лице. Объяснил пациенту, что собираюсь делать, спросил, согласен ли он. Он сидел, весь покрытый потом, и практически не мог говорить, только быстро кивал. Оставив его в сидячем положении, я опустил кушетку целиком ближе к полу, чтобы, стоя на приставном табурете, иметь возможность склониться у него над лицом. Потом, сняв с него легкую кислородную маску, я взял маску для вентиляции обеими руками и плотно прижал ему к лицу. Одновременно я поддерживал голову пациента со стороны затылка, а специалист по дыханию жал на мешок в момент вдоха.

Некоторое время это работало. Пациент немного расслабился – теперь мы дышали за него. Оксигенация выросла до 92 или даже 93 процентов. Поэтому мы продолжали еще где-то десять минут.

Но наших манипуляций все равно оказалось недостаточно. Два или три раза мы пробовали отнимать от его лица маску, и дыхание тут же затруднялось. Пациент терял последние силы.

Пора было интубировать. Но как это сделать, не убив его? Даже если мы просто опустим изголовье, дыхание может затрудниться настолько, что пациент умрет на месте.

И я решил ставить трубку через нос.

В последнее время, с появлением новейших техник и инструментов, врачи практически перестали прибегать к назотрахеальной интубации, однако в наши дни в подобных ситуациях она сильно выручала. У нее имелось несколько важных преимуществ. Во-первых, ее можно делать – собственно, только так она и делается, – когда пациент сидит и дышит самостоятельно. Во-вторых, она не требует полного расслабления мышц или седации, а это означает, что дыхание пациента не прерывается. И наконец, если процедура займет больше времени, чем обычно, или если ввести трубку вообще не удастся, его состояние хуже не станет.

К тому моменту он уже лежал зажмурившись, прилагая максимум усилий, чтобы дышать. Когда я начал объяснять, что буду делать, он ненадолго открыл глаза, кивнул и снова закрыл. Не знаю, понял ли он меня и расслышал ли вообще.

Техника, которую я собирался применить, кажется легкой, но на самом деле, конечно, отнюдь не легка. Во-первых, я заменил ему кислородную маску. Вместо альбутерола начал вводить 2 % лидокаин (обезболивающее.) Хотя пациент дышал преимущественно ртом, я знал, что часть лекарства попадет и на слизистую носа.

Затем я взял смазку с лидокаином, выдавил щедрую дозу ему в правую ноздрю и быстро зажал вторую, чтобы он втянул смазку внутрь. Он дышал уже исключительно ртом и, казалось, ничего не заметил. Потом я взял эндотрахеальную трубку меньшего диаметра, чем использовал бы в обычной ситуации для взрослого мужчины, и также щедро смазал ее кремом с лидокаином. Наконец, встав прямо перед ним, я как можно осторожнее ввел трубку в правую ноздрю: благодаря исходной форме она свободно преодолела изгиб кзади и вниз, в горло, по направлению к трахее. Увидев, что изнутри трубка слегка замутилась, я понял, что воздух из легких проходит по ней внутрь и наружу. Я был почти у цели.

Но тут мне пришлось остановиться.

Здесь надо сделать паузу. Наверняка вы уже задаетесь вопросом, как подобную процедуру можно было осуществить вслепую? Разве я сам не растолковывал вам целую главу, как сложно преодолеть все природные механизмы, препятствующие проникновению твердых объектов к нам в дыхательные пути? А теперь я вдруг решил засунуть трубку пациенту в нос и жду, что она попадет, куда надо?

На самом деле, прием обычно срабатывает. И на то есть две причины. Во-первых, если вы помните, в числе преград, встающих на пути трубки, основными являются язык и мышцы зева. Но при введении через нос, трубка минует эти препятствия. Во-вторых, я рассказывал о манипуляциях, которые приходится совершать, чтобы шея оказалась в нужном положении. Но если дыхание у пациента затруднено, он делает всю работу за нас. Инстинктивно он выдвигает голову вперед и запрокидывает, чтобы воздуху было легче проникать внутрь. Мне надо было просто следовать траектории, которую он уже сформировал.

И правильно рассчитать момент.

Вот почему я остановился, добравшись до входа в трахею. Несколько секунд я просто стоял, обив его за шею правой рукой и придерживая свободный конец трубки, который поднес к своему уху, и внимательно слушая. Мне надо было приноровиться к темпу его дыхания, чтобы предугадать, когда он в следующий раз сделает вдох. Потом, как только он потянул воздух внутрь, я быстрым нажимом протолкнул трубку вперед, чтобы пациент сам – практически – вдохнул ее в трахею.

Он тут же сильно закашлялся и попытался вытащить трубку. Сестра придержала его за руки, а я быстро напомнил, что так и должно было быть, и ему сейчас станет лучше. Я увидел, как трубка снова затуманилась, а на ее стенках появился конденсат – воздух проходил внутрь и наружу. Специалист по дыханию быстро надул шарик на конце трубки, закрепил мешок для вентиляции, и мы снова начали дышать за пациента.

И снова все вроде бы сработало. Он расслабился и перестал пытаться выдернуть трубку. Я распорядился прикатить передвижной рентгеновский аппарат, чтобы повторить рентген грудной клетки и убедиться, что трубка на нужном месте; снимок подтвердил, что с ней все в порядке. Уровень кислорода поднялся на один или два процента. Казалось, наступило улучшение. Мы держали его дыхание под контролем, и пациент мог немного передохнуть. Оставалось установить нужные показатели на аппарате искусственной вентиляции, убедиться, что он получает достаточно кислорода и избавляется от углекислого газа, а потом отправлять его наверх, в стационар.