Энтони Дэвид - Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

Депрессия – болезнь на удивление распространенная. Сегодня никто не стыдится признать, что когда-то страдал от депрессии или принимает антидепрессанты: ведь такое случается с каждым шестым. В 2017–2018 году антидепрессанты были выписаны 7,3 млн человек в Великобритании, и более половины из них регулярно получали рецепты на подобные препараты в течение двух предыдущих лет.

Томас вел тихую, безмятежную жизнь и был ревностным христианином, хотя и не афишировал этого. У него была любящая жена и двое обожаемых детей; работал он водителем грузовика. Дорога обеспечивала ему душевный покой – уединение и однообразие ему даже нравились. Три года назад у Томаса случился довольно тяжелый депрессивный эпизод. Никакой объективной причины, никакого явного триггера: депрессия была, как выражаются психиатры, эндогенной (буквально “зародившейся внутри”). К счастью, Томас хорошо отреагировал на антидепрессанты и вернулся к работе. Правда, он не сообщил работодателю (а также в Управление по лицензированию водителей и транспортных средств), что врачи рекомендовали ему продолжить принимать лекарства. Это было серьезным нарушением правил. Дело не в том, что ему стало опасно водить машину, – у него не было ни склонности к непредсказуемым поступкам, ни суицидальных настроений, а лекарства не вызывали сонливости, – но если бы что-то случилось и это всплыло, его ждали бы крупные неприятности. Мало того, он солгал, а в его мире ложь считалась грехом.

Года через два эта “ложь” начала тревожить Томаса все сильнее и сильнее. У него все шло прекрасно, но он был убежден, что своей ложью все погубил. Он стал думать, что с ним вечно так, что он никогда ничего не мог сделать как следует, вечно искал пути наименьшего сопротивления. Эти мысли, бесконечно крутившиеся в голове, и сознание, что он согрешил пред Господом, совсем измучили Томаса. Многие пытались подбодрить его, но это не помогало, более того, лишь усугубляло его состояние. Томас не понимал, как ему спастись от этих мыслей и как найти выход из своего положения, и его разум обратился к идее самоубийства. Почему бы и нет? Он и так обрек себя на муки ада.

Я предложил Томасу лечь в больницу, но он отказался: без толку, все равно ему уже ничего не поможет. Я не мог с этим согласиться. Томас был из тех больных, кто с большой вероятностью мог бы поправиться, исцелиться – нужно только понять, как его лечить.

Что же происходило у Томаса в голове? Мы могли бы сказать, что он “слишком много думал” и всегда предполагал худшее. Но не только: мы сомневались в его толковании событий. Нет, мы не утверждали, что он сознательно нас обманывает, но воспоминания его были явно выборочными, а подача несколько однобокой – искаженной, выражаясь в терминах когнитивной психологии.

Когнитивные теории депрессии отличаются от более общего психологического подхода: когнитивных психологов интересует не столько что вы думаете, сколько как вы думаете. Обывательские представления о депрессии обычно связаны с утратами. Зигмунд Фрейд свел эти две темы воедино в статье “Скорбь и меланхолия”, опубликованной в 1917 году 1, сопоставив опыт переживания горя с депрессией и очертив область, где они перекрываются. Принято считать, что, если у человека депрессия, значит, на его долю выпало особенно много утрат – причем к ним причисляются и потеря работы или здоровья, а также более абстрактные, символические утраты – скажем, положения в обществе и репутации. Социальные психологи Джордж Браун и Тиррил Харрис 2обнаружили, что депрессия тесно коррелирует с количеством всего плохого, что с тобой случилось, особенно если пришлось пережить тяжелую потерю в детстве или в юности, однако простой формулы, позволяющей истолковать появление депрессии и оценить ее тяжесть, не существует. Это подталкивает нас к вопросу толкования смысла событий. Почему то или иное событие настолько лишает присутствия духа и почему его последствия оказываются такими стойкими?

Здесь и заявляет о себе когнитивный подход. Возьмем, к примеру, память. Стоит поговорить с больным депрессией о прошлом – и станет очевидно: во всем, что он рассказывает, преобладает плохое. Чтобы добиться от такого человека хороших новостей, придется попотеть (причем обеим сторонам). При депрессии больной не принимает решение быть угрюмым, более того, депрессия далеко не всегда вызывает угрюмость, хотя, когда размышляешь о настроении и когнитивных процессах, трудно отделить причину от следствия. Как выяснили психологи, изучавшие воспоминания в контролируемых условиях – например, реакцию на особый набор слов или стимулов, – при депрессии плохие ассоциации у человека возникают гораздо легче и скорее, чем хорошие. Типичное когнитивное искажение. Не то чтобы все остальное забыто – оно просто не приходит на ум. Все мысли и воспоминания, которые сразу пробиваются на поверхность, негативны. Представьте себе, что я задам вам самый невинный вопрос: чем вы занимались на прошлой неделе? Если у вас депрессия, вашу память захлестнет волна всего плохого, неприятного, скучного, неудачного, досадного, что с вами происходило, и она вытеснит все приятное, радостное и даже банальное и нейтральное. И если до этого вы не чувствовали себя в депрессии, то после моего вопроса точно почувствуете. Налицо порочный круг. Если начинаешь с плохого настроения, дальнейшие скверные мысли видятся нормальными, ведь это status quo, и плохое настроение само себя подкрепляет.

Некоторые исследователи, в том числе Марк Уильямс, обнаружили еще одну характерную черту депрессивного мышления: склонность к избыточному обобщению, особенно личных автобиографических воспоминаний 3. Когда у человека депрессия, ему трудно в ответ на вопрос привести конкретные примеры тех или иных поступков, диалогов или эпизодов и вспомнить единичные события – это и есть избыточное обобщение. Приведу пример: расскажите мне о школе. На это при депрессии часто отвечают: “Терпеть ее не мог. Мне было скучно, мы все там скучали”, – а не, скажем, “Да, я провалил экзамены повышенного уровня, зато с общением все было прекрасно. В старших классах у меня сложилась отличная компания”. Или в ответ на ключевое слово “праздник”: “Все дни рождения, которые я устраивал, оборачивались катастрофой!” – а не, скажем, “Мое совершеннолетие мы отмечали в местном пабе. Все начиналось неплохо, но потом кое-кто напился и устроил драку. Катастрофа!”

Избыточные обобщения не оставляют простора для интерпретации, не пробуждают других воспоминаний, которые могли бы поместить событие и память о нем в более широкий контекст. Это как кликнуть по ссылке и обнаружить, что тебя перенаправили на другой сайт. Из этого порочного круга трудно вырваться, поскольку такого рода обобщенно-плохие мысли вызывают только другие себе подобные, и выхода не видно. Иначе говоря, при депрессии начинаешь бесконечно пережевывать все свои дурные воспоминания.