Энтони Дэвид - Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах

Дюркгейм родился в 1858 году во Франции, в Лотарингии, в семье, где было бы девять поколений раввинов, если бы он не избрал другой путь. В 1897 году он выпустил в свет монографию “Самоубийство”. Полным ходом шла промышленная революция, европейские общества подчинялись строгому порядку и находились под постоянным наблюдением. Дюркгейм на основании обширной и подробной национальной статистики смог проследить количество самоубийств с учетом самых разных переменных, таких как страна, национальность, экономическое положение, демография, уровень образования и, как выражался Дюркгейм, “космические” переменные (скажем, температура воздуха и продолжительность светового дня). Внимание к деталям у него поистине талмудическое. Кроме того, Дюркгейм учел и статистику по душевным болезням и алкоголизму, однако все равно считал, что главное – социологический подход.

Дюркгейм обращал особое внимание на религию, поскольку при прочих равных условиях статистика самоубийств во французских кантонах и регионах с немецким населением от Пруссии до Австрии и Баварии показывала колоссальную разницу между католиками и протестантами. Протестанты кончали с собой значительно чаще, в некоторых областях на каждого католика-самоубийцу приходилось три протестанта-самоубийцы. Дюркгейм показал, что протестанты сводят счеты с жизнью чаще независимо от общего количества самоубийств в том или ином регионе, и это нельзя списать, предположим, на разный доступ к образованию. По его наблюдениям, конкретные обряды и доктрины также не играли особой роли. В сущности, оказалось, что основным препятствием суициду служит то, в какой степени религия через свои верования и практики обеспечивает насыщенную “коллективную жизнь” [2] Здесь и далее цитаты из книги Эмиля Дюркгейма “Самоубийство” даны в переводе А. Ильинского. Протестантизм по природе своей больше тяготеет к индивидуализму, поэтому его “умеряющее влияние на развитие самоубийств” не так велико. Все это Дюркгейм описывает в связи с так называемым “эгоистическим самоубийством”.

А как же неверующие? Дюркгейм пишет:

Но поскольку верующий начинает сомневаться… [он] чувствует себя менее солидарным с той вероисповедной средой, к которой он принадлежит, поскольку семья и общество становятся для индивида чужими, постольку он сам для себя делается тайной и никуда не может уйти от назойливого вопроса: зачем все это нужно?

Коллективное чувство так нужно, объясняет Дюркгейм, не для того, чтобы поддерживать “в нас иллюзию невозможного бессмертия…; [оно] подразумевается самой нашей моральной природой; и если… исчезает, хотя бы только отчасти, то в той же мере и наша моральная жизнь теряет всякий смысл… при таком состоянии психической дисгармонии незначительные неудачи легко приводят к отчаянным решениям”. Более того,

как бы ни был индивидуален каждый человек, внутри его всегда остается нечто коллективное… Что же касается фактов частной жизни, кажущихся непосредственной и решающей причиной самоубийства, то в действительности они могут быть признаны только случайными. Если индивид так легко склоняется под ударами жизненных обстоятельств, то это происходит потому, что состояние того общества, к которому он принадлежит, сделало из него добычу, уже совершенно готовую для самоубийства.

Со времен Дюркгейма прошло больше ста лет, но мы в попытках выявить причины самоубийства так и продолжаем колебаться между индивидуальным и коллективным. С высоким уровнем самоубийств в обществе по-прежнему связаны все те же социальные факторы (в том числе безработица, разводы, экономический спад). Как ни странно, война не повышает вероятность самоубийства. При всех страданиях, которые приносит война, она генерирует мощную общую цель, которая не позволяет отдельным людям лишать себя жизни. Есть и другие факторы риска: мужской пол, попытки самоубийства в прошлом, душевное заболевание, отсутствие надежды, а также алкоголизм и наркомания. Современные клинические исследования при попытках учесть все эти аспекты показали, что принадлежность к той или иной религии, вероятно, и сегодня смягчает суицидальные порывы у людей, страдающих депрессией 6.

Частое ли это явление? Все относительно. По сравнению с автокатастрофами ответ – да. Для мужчины под сорок вроде Томаса это самая частая причина смерти. Но по сравнению с депрессией ответ – нет: самоубийство встречается гораздо реже, чем депрессия. Именно поэтому его так трудно предсказать. При рассмотрении случаев суицида оказывается, что подавляющее большинство принадлежало к группе низкого или умеренного риска. Казалось бы, парадокс, но мы сплошь и рядом ошибаемся при попытках предсказать риск, и это очередной пример. Поскольку факторы риска у конкретного человека не так уж и велики, а некоторые из них, в том числе депрессия, сами по себе встречаются часто, статистика неизбежно покажет, что большинство покончивших с собой принадлежали к относительно многочисленной группе низкого риска. В подгруппе высокого риска (безработные вдовцы определенного возраста с тяжелой депрессией и алкоголизмом, страдающие хроническими болезнями) доля самоубийств выше, но все же невелика, однако эта подгруппа в общей картине занимает лишь незначительное место из-за своей малочисленности. Другая сложность состоит в том, что главные факторы риска невозможно изменить – например, принадлежность к мужскому полу. Если ты мужчина, сегодня риск покончить с собой у тебя тот же, что и год назад, и завтра ничего не изменится.

Мне пришлось воспитать в себе смирение перед суицидальным поведением, когда я проходил стажировку в небольшой больнице общего профиля. Полгода я проработал в приемном покое скорой помощи и первым встречал поступающих туда больных. В этой больнице к поступающим по скорой помощи разработали крайне инновационный подход. У нас было несколько “бригад”, работавших в разных случаях, что позволяло быстро накапливать опыт и знания и делиться ими. Была “бригада по боли в груди”, “бригада по желудочным кровотечениям”, особая бригада для тех, кому больше шестидесяти пяти. Просто поразительно, сколько больных, приехавших или пришедших в наше отделение, удавалось сразу передать нужной бригаде. Читатель вправе вообразить, будто у стажера, отвечавшего за “остальные категории” неотложных случаев, практически не было работы – так, иногда какая-нибудь пневмония или диабетическая кома. Так и было, не считая одной категории, которая в восьмидесятые годы прошлого века стремительно росла: преднамеренная попытка самоотравления посредством передозировки. Нередко мне приходилось осматривать и направлять в палаты десяток таких пациентов за одну-единственную ночь.