Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Более того, я думаю, нам всем, как возможным пациентам, необходимо пересмотреть наши взгляды на участие в клинических исследованиях. Только благодаря исследованиям мы знаем, что работает, а что нет, и все мы приобретаем от участия пациентов в прошлых испытаниях, до нас; но, кажется, многие об этом забыли. Помня об этом, мы можем заключить социальный контракт, на основании которого все будут ожидать проведения постоянных испытаний, простых тестов A/B, где препараты сравниваются друг с другом, чтобы выявить, какой из них лучше или даже дешевле, если они оба одинаково эффективны. Доктор, не принимающий участия в этих испытаниях, может расцениваться как чудак, наносящий вред будущим пациентам. Для всех пациентов будет очевидно то, что участие в этих испытаниях является стандартным отражением потребности получить больше данных, чтобы улучшить медицинское лечение для себя в будущем и для других членов сообщества той же медицинской системы.

Почти во всех развитых странах мира медицинские услуги предоставляются бесплатно в медицинских пунктах (оплачиваются обществом через налогообложение). С точки зрения общества в целом, весь процесс можно рассматривать как простую сделку: мы даем вам лекарства бесплатно в определенных пунктах; взамен вы даете нам возможность выяснить, что лучше работает для вас и для других. Система здравоохранения могла бы постоянно проводить тестирование и обучение и улучшать свои показатели, получив знания о том, что работает.

Интересно, что вокруг первого действительно современного рандомизированного исследования было много движения. В 1946 году, когда только что был открыт стрептомицин, в Великобритании было произведено 50 кг этого антибиотика. Надеялись, что стрептомицином можно будет лечить туберкулез, но он был невероятно дорогим, и нужно было выяснить, как он работает на самом деле. В отношении пациентов с туберкулезным менингитом проблем не было: они практически всегда и в короткий срок умирали, поэтому, если любой из таких пациентов выживал после приема стрептомицина, становилось понятно, что это лекарство, вероятно, эффективное. Для пациентов с туберкулезом легких история была более запутанной: через какое-то время у некоторых пациентов отмечалась ремиссия, часто без приема каких-либо медикаментов, поэтому было сложнее судить об эффективности лекарства.

В США это лекарство имелось в свободной продаже за огромные деньги. Если вы хотели его попробовать, вы просто покупали немного, принимали и надеялись на лучшее. Но Медицинский исследовательский совет Великобритании был единственным распорядителем 50 кг стрептомицина, и там решили использовать это дорогое новое лекарство эффективно, в рандомизированных исследованиях, чтобы выяснить, насколько оно влияло на выживаемость (и вызывало ли оно какие-либо непредсказуемые побочные эффекты).

Доктора не были этим довольны, но в послевоенное время, когда нормирование было по-прежнему актуальным, идея централизованного контроля ради чего-то великого не была такой уж необычной. Первый надлежащий современный рандомизированный тест прошел, и во всем мире было выработано понимание эффективности стрептомицина во многом благодаря тому, что к этому приложил руки Медицинский исследовательский совет.

Если эта история отдает сталинщиной, приношу свои извинения, но вы могли меня не так понять. Я не предлагаю каждого пациента заставлять участвовать в испытаниях во всех случаях возникновения неуверенности в том, какое лечение является лучшим, используя то, что государство должно рационализировать поставки: я просто предлагаю ввести испытания в повседневную практику в клинике, сделать их нормой. Если люди хотят уклониться и принимать лекарства с неизвестной эффективностью, не получая никаких новых знаний, тогда, конечно, я принимаю их желание быть асоциальными или отказаться от личной выгоды.

Но эта потребность с каждым днем становится все необходимее. Здравоохранение является критически дорогим, испытания — лучший инструмент для принятия решений по лечению, и их можно проводить по самым важным вопросам медицины, при этом очень дешево и не причиняя никакого вреда участникам. Иррациональное прописывание лекарств стоит жизней и денег; в то время как стоимость исследования для предотвращения иррационального прописывания лекарств, в сравнении с этим, может быть очень низкой, а большое количество простых рутинных испытаний позволит выявить неудачные основания, которые засорили медицинскую практику, всего через несколько лет. Наша попытка, нацеленная на проведение испытаний почти бесплатно в повседневно заполняемых медицинских картах, является всего одним примером того, как это можно сделать.

Вместо этого мы имеем периодические маломасштабные испытания нерепрезентативных групп населения, проходящие с конструктивными недостатками, с бесконечными ошибками в информации, переданной пациентами. Исследования проводятся хаотично, ради коммерческих выгод. Некачественные результаты, полученные в этих исследованиях, вредят пациентам во всем мире. И если бы мы захотели, то могли бы это исправить.

На настоящий момент мы установили, что факты, собранные для того, чтобы направлять выбор в медицине, страдают от огромного количества системных ошибок и проблем. Но это только часть истории: затем эти недолжным образом собранные факты распространяются и внедряются посредством хаотичных и необъективных систем, что способствует появлению дополнительного пласта преувеличений и погрешностей.

Чтобы понять, что здесь происходит, нам нужно задать простой вопрос: каким образом врачи решают, что прописать? Это удивительно сложный вопрос, и чтобы продраться сквозь эти дебри, нам нужно подумать о четырех основных игроках, нагнетающих давление: пациент; спонсор (что в Великобритании означает систему здравоохранения); врач и компания-производитель лекарств.

Для пациентов все просто: вы хотите, чтобы врач вам прописал самое лучшее средство от вашего недуга. Или скорее, вы хотите лечение, которое показало себя лучше всего в целом в честном тестировании, которое оказалось лучше других. Вероятно, вы доверяете своему врачу принятие решения и надеетесь, что существуют системы на местах, гарантирующие правильность выбора, поскольку если вы будете участвовать в принятии каждого решения, у вас на это уйдет уйма времени.

Не то чтобы пациенты оставались вне игры в силу традиции. На самом деле, пациенты редко принимают решение o том, какое лечение было бы лучше всего исключительно для них самих, читая литературу первичных исследований и отмечая сильные и слабые стороны испытания исключительно для себя. Мне это не нравится, и мне бы хотелось, чтобы эта книга научила вас всему, что вы должны знать. Но реальность такова, что принятие решений в сфере медицины требует большого количества специальных знаний и умений. Для получения необходимого уровня подготовки требуется время и практика, и существует риск того, что люди сделают очень плохой выбор, если не подготовятся.