Александр Тарнорудер - Продавец красок

Соматический статус

Кожа загорелая, эластичная, влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Костная система сформирована правильно. Щитовидная железа нормальной величины, плотно-эластической консистенции. Периферические лимфатические узлы нормальной величины, безболезненные. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Суставы безболезненные, движения в полном объеме.

Органы дыхания и грудная клетка. Грудная клетка нормостеничной конфигурации. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное 20 в минуту. Топографическая перкуссия легких без особенностей. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

Сердце имеет нормальную конфигурацию. Тоны сердца нормальные. Пульс ритмичен, частота прим. 70 уд/мин. Аритмии нет. Артериальное давление 130/80 на обеих руках.

Живот нормальной формы. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. Перкуторные границы печени в норме.

Границы селезенки в норме.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Неврологический статус. Головной боли не отмечается. Рвоты не было. Ригидности мышц не определяется. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Изменения обоняния по данным опроса нет.

Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, темных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Диплопии не отмечается. Объем движения глазных яблок не уменьшен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва нормальная. Лобные складки симметричны. Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.

Развитие мышечной системы нормальное.

Пациент устойчив, пальце-носовую пробу выполняет. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Лабораторные данные. Пациенту проведены следующие методы лабораторной диагностики: кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы.

Обоснование диагноза.

На основании того, что в клинической картине у пациента доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, предположительный диагноз — шизофрения. Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больного обнаруживаются критерии, приводимые в МКБ-10, а именно: бредовое восприятие и систематический бред. Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больного появятся и новые критерии, подтверждающие диагноз.

У пациента наблюдается социально-трудовая дезадаптация, связанная с переменой места жительства и утратой социального статуса.

Отсутствие шизоаффективных расстройств: клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациента и выражено слабо, скорее всего, обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.

Состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга — никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ.

Не обнаружено расстройства развития личности.

Учитывая такую клиническую картину, следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений гебефренического синдрома или кататонических явлений.

Учитывая то, что с начала болезни прошло примерно шесть месяцев, в течение которых пациент не наблюдался, невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания. При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больным в течение года можно будет уточнить диагноз.

В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания.

Диагноз клинический: Шизофрения, параноидная форма, дебют.

Дифференциальный диагноз.

Клиническая картина до поступления практически не имеет объективного описания.

Бредовые расстройства. Этот диагноз выставляется в тех случаях, когда бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС и типичные симптомы шизофрении. Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, эротический. В клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы, не найдены признаки поражения ЦНС. Бред пациента имеет, с одной стороны, персекуторную фабулу, с другой стороны, обладает выраженным наличием превосходства собственной личности (особые способности). Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств. У пациента психотическая симптоматика развилась быстро. Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении. В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз, однако по истечении шести месяцев диагноз (при сохранении шизофренической симптоматики, как у пациента) диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Нарушение психики при экзогенных поражениях. Неврологическая симптоматика не выражена. Не обнаружено энцефалопатических изменений, память сохранена. Для полного исключения этой патологии следует провести СТ головного мозга.

Реабилитация.

Основой лечения является медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте заболевания. В течение госпитализации необходимо уточнение диагноза.