Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность

Более высокую организацию трудовых движений, но все же глубоко отличную от той, с которой мы встречаемся в движениях взрослого здорового человека, мы встречаем у группы больных, которые уже работают с вполне очевидным производственным эффектом.

Однако способ использования ими рабочего инструмента носит тот же примитивный характер, о котором мы говорили при анализе трудовых операций больных Мах. и Щад.

Сравнение циклограммы удара молотком больного Др., имеющего значительное ограничение движений и флексорную контрактуру кисти и пальцев левой руки после сквозного пулевого ранения нижней трети левого предплечья с переломом лучевой кости и рубцовой фиксацией сухожилий (рис. 20 Б), с циклограммой нормального удара (рис. 20 Б) показывает глубоко своеобразный, примитивный характер рабочего движения, производимого больной рукой. Если при нормальном ударе боек молотка имеет свой особый путь движения, отличный от пути, проходимого кистью руки, то движение больной руки дает упрощенную циклограмму, в которой траектория молотка воспроизводит траекторию дистальных звеньев руки. Знаменательным является сходство циклограммы движения больной руки при ударных операциях с циклограммой этой же операции, выполняемой ребенком (см. рис. 20 Г).

Рис. 20. Циклограммы удара молотком:

А и Б – движения, производимые больной рукой (правой и левой); В – здоровой левой рукой; Г – ударное движение ребенка левой рукой, а – плечо б – предплечье, в – кисть, г – молоток

Таким образом, способ практического функционирования пораженного органа на первоначальных стадиях восстановления снижается до более примитивного уровня, обнаруживая сходство с ранними стадиями развития трудовых операций. При переходе же от одного уровня построения трудовой операции к другому происходит перестройка системы движения, которая может временно приводить к снижению эффективности рабочего процесса.

Следовательно, наблюдаемый нами относительно быстрый рост работоспособности больной руки не может быть объяснен прямым восстановлением пораженной функции, но в значительной мере обусловлен перестройкой трудовых операций на основе приспособления раненого к условиям, созданным дефектом.

Такая перестройка движения происходит за счет применения различных компенсаторных приемов. Вначале у некоторых более активных больных замещения характеризуются большим разнообразием и широким диапазоном (sic). Движения, выполняемые в норме одной рукой, здесь выполняются другой, здоровой рукой, движением туловища и даже ногами. Однако на дальнейших стадиях восстановления диапазон их все более суживается и, наконец, при благоприятном течении процесса они вовсе исчезают.

Иначе говоря, восстановление практического функционирования пораженной руки выражается не только в увеличении эффективности движений, но и в переходе от вынужденных вначале более грубых и примитивных приемов работы к приемам более совершенным.

При этом практически очень важным является то обстоятельство, что больные иногда не в состоянии самостоятельно и, так сказать, автоматически перейти от грубых замещений к нормальным приемам работы, так как обычно для этого необходимо бывает упростить задачу, снизить нагрузку, падающую на больную руку, и т. д. Поэтому одна из серьезнейших задач практической лечебно-восстановительной работы состоит в том, чтобы путем изменения трудотерапевтического назначения и настойчивого обучения больного своевременно обеспечить для него возможность перехода к бо лее совершенным приемам выполнения трудовых операций пораженной рукой.

2

Наблюдая за работой раненых в мастерских трудотерапии, легко обнаружить, что по крайней мере на первых этапах восстановления они широко пользуются замещениями движений пораженного звена руки движениями ее звеньев с более сохранной функцией или даже движениями другой, здоровой руки и туловища в целом. Создается впечатление, что эти замещения (компенсации) являются необходимыми спутниками восстановления, по крайней мере, в некоторых случаях.

В литературе описаны очень сложные формы компенсации. Уже военный хирург XVI столетия Пере упоминает о безруком, который, зажав молоток между шеей и плечом, мог забить столб в землю. Известен однорукий виртуоз пианист венгр Цихи и безрукий художник Унтан, работавший ногами. В свое время Д. Кац указывал на психологическое значение исследования компенсаций. Однако большинство собранных в данной области наблюдений относится к стойким компенсаторным приемам, возникающим при непреодолимых дефектах, ампутациях конечностей и т. д. Нас же интересуют в первую очередь временные, динамические компенсации, которые возникают лишь на определенном этапе восстановления функции.

Так, например, у наблюдавшейся нами группы раненых с травматическим поражением лучевого нерва и наступившим вследствие этого нарушением экстензии кисти и пальцев отмечались своеобразные затруднения в осуществлении трудовых операций, связанные, с одной стороны, с невозможностью произвести подготовительные движения к схватыванию предметов из-за свисающей кисти, а с другой стороны, с вызванным той же причиной затруднением в удержании предметов в заданном положении. В то время как прямое восстановление двигательных функций при повреждении целости периферического нерва идет очень медленно, преодоление трудностей в выполнении трудовых операций, вызванных этим поражением, часто происходит в короткий промежуток времени. С помощью разнообразных, иногда довольно сложных компенсаторных приемов больной как бы спешно заполняет ту брешь, которая образовалась в комплексных предметных движениях вследствие нарушения функции экстензеров. Например, больной вместо того, чтобы подносить руку к предмету, который необходимо взять с приподнятой кистью, как это делается обычно, высоко приподнимает ее в плече, забрасывает кисть за предмет, упирается четырьмя пальцами в плоскость, на которой он лежит, а затем, опуская руку в плече, накладывает ладонь на предмет таким образом, что большой палец оказывается позади последнего, и создает этим позицию, при которой, сжимая кисть в кулак, он может осуществить стоящую перед ним задачу (см. рис. 21).

Рис. 21. Компенсаторные приемы при поражении лучевого и срединного нервов

При различных ударных движениях эти больные сталкиваются с затруднениями, связанными с невозможностью фиксировать кисть, сжатую в кулак и удерживающую инструмент в плоскости предплечья, так как нормальная хватка требует участия экстензоров кисти в качестве синергистов, которые при повреждении лучевого нерва парализованы. Приступая к работе, эти больные вначале совершенно беспомощны, так как молоток, который удерживается свисающей и незакрепленной, «болтающейся» кистью, не может произвести какой-либо работы.

Читать дальше