Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность

15/I 45 г. больному производится в ЦИТО д-ром Е.К. Никифоровой операция по Крукенбергу на правой руке. 10/II, после снятия повязки, произведенное обследование кожной чувствительности обнаруживает некоторое повышение порогов. Ульнарный палец: внутренняя поверхность – абсолютные пороги по Фрею – 7,0 мм (2 г), различительная чувствительность по Веберу – 2,7 см. Радиальный палец: по Фрею – 7,0 мм (2 г), различительная чувствительность – 5,5 мм. Плохо локализует прикосновение к ульнарному пальцу. Глубокая чувствительность: правильно определяет направление пассивных движений обоих пальцев. Исследование ощущений тяжести по Кекчееву дает результаты, близкие к норме. Резко расстроена высшая гностическая чувствительность. Узнавание даже простейших предметов и фигур, ощупываемых пальцами Крукенберга, почти вовсе не удается. Активные движения этих пальцев полностью отсутствуют. При инструкции сжать пальцы мышцы нижнего ульнарного пальца приходят в сокращение, но никакого кинематического эффекта не возникает. То же происходит и при попытке разжать пальцы.

15/II впервые появляются активные движения пальцев оперированной руки при следующих обстоятельствах. Больному помещают на нижний палец деревянный кубик и предлагают покрепче зажать его между обоими пальцами. Поведение больного весьма выразительно. У него возникает целая серия незавершенных компенсаторных движений: губы сжимаются, как бы захватывая что-то, левая рука приближается к правой и ее единственный палец прижимается к ладони, поза становится напряженной, голова «уходит в плечи». На этом моторном фоне впервые и возникает активное движение ульнарного пальца. Это движение вначале очень несовершенно, часто производится в направлении, обратном требуемому. Но существенным является то, что оно возникло.

Можно предположить, что поток афферентных стимулов от этих незавершенных компенсаторных движений повлиял на активность пораженного органа и больной, не умея завершить движения по инструкции, совершил его в контексте общей двигательной реакции на задачу «сжать» предмет. Такое предположение не кажется невероятным после известных опытов Анохина, который, ставя пересаженную «лишнюю» конечность животного под афферентное воздействие различных функциональных систем, заставлял ее двигаться то в ритме дыхания, то в ритме локомоторного акта.

В дальнейшем приходится преодолевать ряд затруднений, возникающих на пути развития появившегося движения. Во-первых, трудность заключается в том, что движение совершается в направлении, обратном заданному: радиальный палец идет при захватывании предмета не вниз, а вверх. Такая двигательная дезориентация возникает в более слабой степени и у других больных, перенесших операцию по Крукенбергу, и зависит, по-видимому, от того, что группа мышц, выполнявшая в норме функцию сжимания кисти в кулак, теперь выполняет противоположную функцию – разжимания пальцев. Во-вторых, переобучение, необходимое после всякой пластической операции, приводящей к изменению функции мышц, задерживается у нашего больного из-за отсутствия зрения при значительном нарушении проприорецепции в оперированной руке. Оказывается, что он не только не замечает неправильности производимого движения, но вообще не чувствует, происходит движение или нет. Когда при попытке зажать шарик, положенный на нижний, ульнарный палец, больной производит явно выраженное движение на 10° вверх, он заявляет: «Я ничего не чувствую: по-моему, палец стоит на месте». В связи с этим мы начали искать способ сенсорной компенсации, которая бы позволила больному корректировать движение оперированной руки по ходу его выполнения. Для этого упражнения были построены следующим образом: предмет, который следовало захватить, помещался на ладони левой руки, а оба пальца правой располагались по бокам предмета так, чтобы они тоже касались левой ладони. Таким образом, больной смог кожей ладони уцелевшей руки ощущать движения пальцев другой, оперированной руки. Действительно, как только больному была дана инструкция захватить предмет и радиальный палец пошел в направлении, противоположном заданному, больной улыбнулся и сказал: «Вот куда его понесло». Пути сенсорной коррекции движения были найдены. Однако это еще не приводило автоматически к овладению движением. Больной теперь знал, чувствовал, что он производит движение неправильно, но не знал, как нужно сделать правильно. В связи с этим настроение его ухудшилось, он отчаялся в возможности овладеть оперированной рукой и стал неохотно выполнять упражнения.

Нужно было спешно искать выхода из создавшегося положения. Мы опять пошли по пути комплексных предметных заданий, вызывающих, как правило, общую двигательную реакцию субъекта и приводящих к мобилизации целостных двигательных систем. Вначале мы попытались оформить и сделать произвольным то движение, которое появилось раньше, – поднимание радиального пальца вверх. Для этого давались задания, требующие выбрасывания крупного предмета втиснутого между двумя пальцами, растягивание резинового кольца, надетого на два пальца, и т. д. Такое задание вызывало у больного целый комплекс компенсаторных движений, который никогда не возникал при задаче просто разжать пальцы. Пытаясь выбросить предмет, застрявший между двумя пальцами, больной вначале тряс всей рукой, совершая максимальное разгибание в локте, делал боковые движения радиальным пальцем и, таким образом, в конце концов добивался нужного эффекта. Затем эти компенсаторные движения стали стушевываться, превращаясь в незаконченные, сопровождающие жесты, а на этом фоне постепенно формировалось основное движение разжимания пальцев.

После двух недель упражнений больной мог совершить разжимание пальцев произвольно, даже вне ситуации предметного задания. Значительно медленнее шло овладение движением сжимания (приведения) пальцев. Долгое время вместо требуемого сжимания происходило разжимание. Впервые это движение оформилось также в ситуации комплексных предметных заданий: захватывания со стола предметов и поднимания их, сжимания щипцов и т. д., и выполнялось вначале при содействии различных компенсаторных приемов.

Лишь после 1,5 месяцев упражнений это движение стало возможным как произвольное, производимое изолированно.

Итак, возможность первого появления движения органа, который был деформирован травмой и последующим хирургическим вмешательством, создается возникающей широкой системой внутренней моторики.

На дальнейших этапах зависимость отдельного движения от целостных двигательных систем приобретает уже другую форму: пораженный орган участвует в сложном двигательном акте раньше как бы косвенно, а затем прямо, в своей основной функции. Это можно отчетливо наблюдать в условиях трудовой деятельности больных. Часть изучавшихся нами раненых была занята не только в мастерских трудотерапии, но вовлекалась также в сельскохозяйственные работы. П.Я. Гальперин подверг специальному наблюдению группу больных, занимающихся косьбой.