Алексей Леонтьев - Эволюция, движение, деятельность

Нужно сказать, что если стремление к достижению объективно-предметных целей, к достижению общественно полезных результатов глубоко отличается от мотивов, связанных с чувством малоценности, то это не означает, что оно противоположно общей установке больного на восстановление, на преодоление дефекта. Наш клинический опыт показывает, что первое и последнее в конечном счете совпадают между собой. На определенной стадии восстановления больной начинает тяготиться узкой сферой больничных интересов, группирующихся вокруг состояния больного органа, болезненных ощущений, от него исходящих и т. д. Он пытается восстановить нормальные, здоровые отношения к окружающему, начинает руководиться интересами дела, а не положением пораженной функции. А восстановление деятельности в целом начинает стимулировать восстановление отдельных нарушенных функций. Задача организации функциональной терапии и заключается в том, чтобы направлять этот процесс. Эта задача является по-настоящему лечебно-педагогической задачей, так как приходится не только наново обучать больного пользоваться рукой, деформированной ранением, но и проводить воспитательную работу по формированию мотивов, побуждающих больного действовать в нужном направлении.

Многие авторы, пишущие в настоящее время о трудотерапии при повреждениях опорно-двигательного аппарата, соглашаются с тем, что ее дифференциально-восстановительное влияние должно сочетаться с общетонизирующим эффектом. Однако, признавая это общее влияние труда на личность больного, на его активность, большинство авторов практически принимают его за общий психологический знаменатель, одинаково присущий любому трудовому заданию. Поэтому их научно-методические изыскания направлены почти исключительно на анализ восстановительной ценности отдельных рабочих операций и их биомеханической природы. Вопросы же общей организации трудовой деятельности больного, имеющие важнейшее практическое и теоретическое значение, остаются неразработанными, в то время как в действительности трудовая деятельность, в зависимости от способа включения в нее больного, может обладать для него разной побудительной силой, что и является центральным моментом в построении методики трудотерапии.

Мотивация деятельности, приводящей к восстановлению, в значительной мере зависит от характера производимого продукта. Случайные, мало значимые заказы, которые очень охотно принимают некоторые трудотерапевтические мастерские (типа мелкого ремонта обуви и одежды, второстепенные задания по хозяйственному обслуживанию и т. д.), действуют часто расхолаживающе на больных, что в свою очередь отрицательно влияет на восстановительный эффект их работы.

С другой стороны, более значительные и сложные задания, предъявляющие на первый взгляд очень большие требования к работающим больным, скорее побуждают их к энергичной деятельности.

При организации восстановительного госпиталя, где проводилась настоящая работа, устроители его были обеспокоены тем обстоятельством, что оборудование мастерских трудотерапии и связанные с ними лаборатории не были закончены к моменту открытия госпиталя. Естественно беспокоила мысль, что неполадки, могущие возникнуть в процессе работы мастерских, отрицательно повлияют на больных и приведут к снижению эффективности трудотерапевтического процесса.

Однако случившееся нисколько не оправдало этих опасений. Первая группа поступивших в госпиталь больных была увлечена творческой задачей организации лечебного учреждения нового типа, проектированием и оборудованием мастерских, установкой лабораторной аппаратуры и т. д., и имевшие место недоделки оказались источником большой побудительной силы для активности раненых. Интересен тот факт, что когда строительство мастерских и лабораторий было в основном закончено и они заработали нормально, наступил период некоторого охлаждения больных к трудотерапии, появились случаи прогулов, отказов от работы, мелких недоразумений с инструкторами и т. д.

Мастерская в это время работала, не имея твердого производственного плана, выполняя мелкие поделки для хозяйства госпиталя, или, когда не было соответствующего заказа, заготовляла полуфабрикаты для будущих работ. Многие из поступивших в этот период больных работали плохо и некоторые из них отрицательно относились к трудотерапии. Только оставшаяся от периода строительства группа раненых сохранила свои прежние установки и помогала поддерживать производственную жизнь мастерских. Возник вопрос о том, что необходимо найти новое значительное задание, которое обладало бы большой побудительной силой для активности раненых. После предварительного выяснения вопроса остановились на изготовлении оконных рам и фурнитуры для разрушенного немецкими захватчиками Сталинграда. Первое же наблюдение показало, что выбор заказа был удачен. Уже подготовка к его выполнению, обсуждение технологического процесса, формирование производственных бригад вызвали большой интерес со стороны раненых. Таким образом, социальная значимость производимого продукта является источником побудительной силы активности больного и всегда должна приниматься во внимание при организации трудотерапевтического процесса.

Выполнение сложного планового задания ставит довольно значительные требования к количеству и качеству работы, производимой больными. Возникает вопрос о том, как совместить это с необходимостью учитывать лечебно-педагогические требования, относящиеся к дозировке и к характеру трудовых операций, выполнение которых имеет для больного наибольшую восстановительную ценность.

Сходная с этим проблема возникала и в педагогике при разрешении вопроса о производственном обучении школьников. Одни педагоги защищали предметный принцип преподавания, считая, что он возбуждает у ребенка живой интерес к процессу труда, другие защищали систему последовательного обучения различным элементарным трудовым движениям, обеспечивающую систематическую выработку правильных трудовых приемов. Подобно этому и в трудотерапии возникает часто вопрос, как совместить нужный производственный эффект с необходимостью обеспечить выполнение больными определенных трудовых операций. Нужно сказать, что в условиях организации труда, строящейся по типу ремесленного производства, которую часто почему-то считают наиболее подходящей формой лечебно-производственного процесса, разрешение этой задачи наталкивается на большие трудности. Здесь либо инструктор дает задание больному изготовить какой-нибудь предмет и этот предмет сам в значительной мере определяет характер и длительность применяемых трудовых операций, либо, учитывая необходимость «разработать» какое-нибудь движение у больного, инструктор дает ему выполнение трудовых операций, не заботясь об их производственном эффекте. Например, больному, у которого нарушена ротация предплечья, полезно дать работу отверткой, но трудно представить себе, какое изделие он может самостоятельно изготовить, пользуясь исключительно или главным образом этой операцией. Конечно, и в ремесленном производстве иногда удается совместить эти две задачи, но такое совмещение возникает здесь как удача, далеко не обязательная.