Геннадий Старшенбаум - Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

• сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого;

• ригидность взаимоотношений в семье, низкая способность менять правила взаимодействия при изменяющихся обстоятельствах;

• тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов, что усиливает риск возникновения внутренних конфликтов;

• ребенок часто играет роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте.

Значимым фактором, влияющим на протекание психосоматических заболеваний, является отношение родителей к заболеванию ребенка. Как правило, на него влияют страх перед последствиями обострений, убежденность родителей в своих знаниях о конкретном заболевании. Отношение к болезни ребенка сказывается и на отношении к его личности. Взаимоотношения в семье изменяются в связи с появлением у одного из членов хронического заболевания.

В справочнике по психосоматическим заболеваниям под редакцией Ю. Ю. Елисеева, 2003, приводится восемь основных психологических источников психосоматических заболеваний:

1. Внутренний конфликт сознательной и бессознательной части личности, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них.

2. Мотивация по типу условной выгоды симптома для пациента. Например, избавление от мигрени может «открыть глаза» на многие проблемы, которые «мешает видеть» головная боль, и тогда пациент оказывается перед необходимостью их решать.

3. Эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «остолоп, слабак, эгоист» и т. п., то очень часто он начинает демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.

4. Элементы «органической речи», которая физически воплощается буквально. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я задыхаюсь в этой атмосфере», «это невозможно переварить» могут превратиться в реальные симптомы.

5. Идентификация, стремление быть похожим на кого-то. Постоянно имитируя другого человека, личность как бы отстраняется от своего собственного организма.

6. Самонаказание, когда человек, совершивший какой-нибудь неблаговидный, на его взгляд, поступок, бессознательно наказывает себя. Результатом этого могут быть травмы и соматические нарушения.

7. Травматический опыт прошлого – как правило, раннего периода детства.

8. Алекситимия.

Джорж Энджел [7] Engel G. L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine // Science, 1977. Vol. 196, № 4286. Р. 129–136. заложил основы биопсихосоциального подхода в психосоматике, в рамках которого требуется определить вероятность того, как пациент будет участвовать в процессе лечения, например, принимать лекарства, правильно питаться, поддерживать физическую активность. Учитываются также барьеры в социальной или культурной среде пациента, которые могут помочь или помешать лечению.

Для обеспечения лучшего ухода и удовлетворения потребностей пациента лечение должно проводиться с помощью терапевтических бригад, которые могут включать врачей общего профиля, узких специалистов, медсестер, психологов, социальных работников и других специалистов, с учетом всех трех аспектов биопсихосоциальной модели.

Уровни детерминации здоровья по Дж. Энджелу

Д. Н. Оудсхоорн, 1993, следуя биопсихосоциальному подходу, рассматривает ПСР у детей и подростков на шести уровнях.

1. Среда. Социальный стресс: напряженные отношения с соседями, безработица, ощущение опасности, трудности в школе.

2. Семья. Семейный стресс: недостаточная устойчивость к социальному стрессу, больной ребенок, семейная патология. Закрепление.

3. «Я». Недостаточная устойчивость к социальному стрессу, к семейному стрессу, к собственному заболеванию, недостаточное чувство уверенности в себе, негативный образ себя, низкая самооценка, телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения.

4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт: защита нежелательных мыслей, чувств и порывов; выход из агрессии, подавленности, тревоги; наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям.

5. Личность. Дефекты: неадекватная невыразительность эмоций, связь соматических ощущений и психических переживаний, наследственные и конституциональные факторы, нарушения темперамента и личностные расстройства.

6. Тело. Чрезмерное возбуждение ведет к расстройствам, заболеванию: через подкорку, гипоталамус, вегетативную систему, органы; через кору и скелетные мышцы; через гипоталамус, гипофиз, гормоны и органы. Аномальный отбор поступающей информации. Экзогенные вредные воздействия.

Биопсихосоциальная модель возникновения ПСР предполагает, что в их формировании у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия, последствия черепно-мозговой травмы и нейроинфекций. Следствием этого являются вегетососудистые расстройства, плохая переносимость жары, духоты, резких запахов, езды в транспорте, повышенная утомляемость, снижение памяти, отставание в учебе.

Ребенок, тревожно относящийся к неприятным ощущениям, может подумать, что с ним происходит что-то опасное. Такая мысль неизбежно порождает чувство тревоги, которое сопровождается выбросом адреналина. В результате появляются учащенное сердцебиение, одышка, дрожь и т. д. Эти симптомы тревоги суммируются с изначальными легкими физиологическими сдвигами и приводят к их усилению.

Так образуется порочный психосоматический круг: физиологические сдвиги на фоне обычных стрессоров – мысль о неблагополучии – тревога – усиление физиологических проявлений – тревожное прислушивание к неприятным ощущениям и, даже в их отсутствии, постоянные проверки состояния организма – провокация, усиление и фиксация телесных ощущений.

У таких детей легко происходит трансформация трудноразрешимых психологических проблем в жалобы соматического характера (соматизация, бегство в болезнь). Причиной ПСР может быть чувство вины с потребностью в самонаказании. Имеет значение и условная выгода от симптома, позволяющая избежать наказания или получить какие-то поблажки.

Хронические симптомы воспринимаются как меньшее зло по сравнению с необходимостью справляться с трудной ситуацией. Ребенок готов быть похожим на кого-то, в том числе тревогой за здоровье, особенно если это сопровождается соответствующими внушениями. У родителей детей с ПСР часто выявляется алекситимия, то есть они плохо осознают и выражают словами свои эмоции.