Исраэль Дацковский - Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

• картина симптомов включает только часть симптоматики психопатий, не позволяющую говорить о возможности постановки диагноза психопатии;

• нетотальность психопатических черт. Для диагностики психопатии эти черты должны присутствовать практически везде: дома, на работе, в школе, в общении с родными, друзьями и соседями. Только если черта является типичной во всех или почти во всех областях жизни, она может быть отнесена к психопатической черте. Акцентуации характера по данному определению в связи с их тотальностью относятся к психопатическим чертам;

• набор симптомов психопатии может быть довольно полным, но, с одной стороны, выраженность многих симптомов оказывается недостаточной для суммарного диагноза психопатического расстройства личности, а с другой стороны, поведение и характер пациента также не относятся к средней норме. Тогда, возможно, потребуется дифференциальная диагностика с другими отклонениями, которая может ни к чему не привести и оставить диагноз акцентуации характера. В подобном случае, возможно, стоит говорить о доклинической форме психопатии;

• кроме общих с симптоматикой психопатий симптомов имеется (или не имеется) набор симптомов, не относящийся к симптоматике психопатий и требующий своей клинической оценки для постановки адекватного диагноза или для признания обследуемого ребенка здоровым;

• симптоматика психопатий отличается стабильностью во времени, а симптоматика иных состояний чаще всего динамична. Такое разделение психопатий и иных состояний требует наблюдения ребенка относительно продолжительное время для выяснения динамики симптомов или ее отсутствия. Так как в рассматриваемом возрасте (6—12 лет) диагноз психопатии принципиально еще не может быть установлен (как мы указали выше, для избегания лейблизации (от англ. а lable – наклейка, знак), когда диагноз может сильно помешать социализации ребенка и тем самым оказаться самоисполняющимся пророчеством), а меры коррекции (об этом – ниже) включают большей частью коррекционно-педагогические мероприятия, то относительно длительное наблюдение за ребенком (катамнез) не противоречит клиническим интересам ребенка.

В следующих разделах мы ни в какой мере не беремся более-менее полно и подробно раскрывать темы, вынесенные в заголовок (отметим, что главное слово заголовка – «разграничение», дифференциальная диагностика), но только попытаемся привести и проанализировать те признаки (и то не все), относящиеся к соответствующей теме, которые могут совпадать с признаками психопатоподобного характера или даже истинной психопатии, но в картине в целом и (или) в их динамике не указывают на подобие психопатии, а поэтому и требуют дифференциальной оценки, их отделения от группы психопатических феноменов.

1.2.6.a. Разграничение психопатий детского

возраста и правильного возрастного

недоразвития личности

В детском возрасте у многих детей встречаются черты, которые в более старшем возрасте могут быть отнесены к психопатическим, но в их возрасте они таковыми не являются, и у большинства детей по мере их взросления эти черты заметно ослабнут или даже вообще исчезнут. К таким чертам можно отнести драчливость (не относимая к явной агрессивности) и иные виды насилия (включая словесное), недисциплинированность в школе, вандализм (включая ломание своих и чужих игрушек, неаккуратное отношение к одежде), мошенничество, мелкое воровство, вранье, иногда – побеги из дома. Просто ребенку невозможно определить границы допустимого, если он не будет периодически переходить их и получать в ответ адекватную реакцию окружения. А жадность, негативизм (по В. А. Жмурову, Психопатология, ч. I: негативизм – бессмысленное противодействие требованиям ситуации, а также собственным побуждениям к деятельности («внутренний негативизм», амбивалентность). При активном негативизме совершаются поступки, обратные адекватным. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения целесообразных действий), часто встречающиеся в этом возрасте, являются неприятными чертами, но вообще не являются чертами психопатическими. Например, негативизм часто связан с очередным этапом сепарации, свойственным тому или иному физиологически нормальному кризису, например кризису 6—7 лет при переходе ребенка к школьной жизни.

По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), трудности диагностики психопатических проявлений у детей обусловлены также и тем обстоятельством, что в младшем детском возрасте такие особенности эмоционально-волевой сферы, как повышенная эмоциональная и моторная возбудимость, неустойчивость поведения, двигательная расторможенность, преобладание примитивных влечений над высшими мотивами поведения, до известной степени являются физиологическими.

Упрямство – камень преткновения в отношениях с детьми, «столбовая дорога», ведущая к невротизации детей уже в первые годы жизни. Наиболее часто упрямство возникает в возрасте от 1,5 до 2,5—3 лет (до 3 лет – у более астеничных детей). Психологической основой происхождения упрямства будет формирующееся чувство «я», подчеркнуто звучащее в 2 года. Ребенок стремится все делать сам и протестует против помощи и ограничений его возможностей. Развитие самостоятельности и активности, умения владеть собой представляет волевой аспект формирования «я», максимально выраженный в 2 года. К этому возрасту ребенок упрям с точки зрения родителей, поскольку проявляет заметную настойчивость в осуществлении своих желаний и его нелегко переубедить. Известна педантичность детей этого возраста, стремление к порядку, определенному расположению вещей, месту за столом, времени укладывания. Упрямство здесь связано с изменением жизненного стереотипа, которое вызывает чувство беспокойства или протест, расстройство настроения и капризность. Постоянство окружающей среды для ребенка, как и определенная последовательность (ритуал) его действий, создаст чувство безопасности, изначальной уверенности в себе, являясь необходимой предпосылкой для формирования целостного чувства «я».

Физиологическая сторона упрямства, по данным специальной литературы, связана с начальным этапом повышения активности левого полушария (у правшей), сопровождаемого осознанием чувства «я» и развитием речи, наиболее активно представленных (как и само упрямство) в 1,5—2,5 года. Нарастание активности левого полушария происходит в условиях социально детерминированного перехода от спонтанного, недостаточно контролируемого сознанием поведения и непосредственного (наивного) выражения чувств (феномен правополушарной активности) к осознанному усвоению предписаний и запретов, сдерживанию выражения эмоций, т.е. к тому, что обозначается как социализация или рационализация чувств [Захаров А. И., 2000].