Ирина Малкина-Пых - Возрастные кризисы

Когнитивно-поведенческом терапия депрессивных состояний

При терапии депрессии пожилых людей чаще всего используется когнитивно-поведенческая психотерапия, или моделирование поведения, которое базируется на внутренних переработках информации и является обучающим процессом, обеспечивающим клиента новым опытом. Несмотря на обилие общих черт с поведенческой психотерапией, основанной на теории бихевиоризма, когнитивно-поведенческая терапия отличается признанием ведущей роли именно когнитивной модели в решении проблемы улучшения настроения у депрессивных клиентов.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт (Вильсон, 2000):

• И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым клиентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

• И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.

• И те и другие дают свои клиентам домашние задания, с тем чтобы те в повседневной жизни продолжали совершенствовать навыки, полученные во время консультаций.

• И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности. Невротическая депрессия явилась клинической областью,

сблизившей когнитивный и поведенческий подходы. А. Бек (Beck, 1995), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

• негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и приносит некоторое удовольствие большинству людей;

• безнадежность в отношении будущего: депрессивный клиент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;

• сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный клиент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Основной акцент когнитивно-поведенческой психотерапии приходится на выделение специфических паттернов мышления, способов оценки клиентами событий своей жизни. У депрессивных людей паттерны мышления характеризуются логическими ошибками, что приводит к иррациональным установкам, неверным заключениям и, соответственно, к депрессивным переживаниям. Депрессивный клиент может сосредоточиться на негативных моментах прошлого опыта и игнорировать позитивные события (Zeiss, Steffen, 1996).

Другой типичный паттерн мышления депрессивных клиентов заключается в неверном выводе о намерениях окружающих людей или в преувеличении негативных последствий какого-либо события.

Прогресс в терапии депрессии проявляется в том, что клиенты учатся осознавать свои иррациональные установки, выдвигать альтернативные объяснения ситуаций, с которыми им приходится сталкиваться, и проверять эти альтернативы.

Психотерапевтическая работа с пожилыми людьми осложняется тем фактом, что их иррациональные установки, обусловленные депрессивным состоянием, накладываются на социальные стереотипы восприятия, характерные для старости (Zarit, Zarit, 1998).

Модификация когнитивно-поведенческой терапии для пожилых людей (Zeiss, Steffen, 1996) предполагает значительное изменение процедуры психотерапии, традиционно включающей проведение функционального поведенческого анализа, изменение представлений о себе, коррекцию дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок и развитие компетентности в социальном функционировании. В работе с пожилыми людьми сеанс психотерапии должен обязательно проводиться в комфортном темпе. Необходимо также проверить, нет ли у клиента негативных установок относительно психотерапии. Фокус психотерапии должен быть смещен с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. В случае глубокой депрессии желательно поддерживать связь с лечащим врачом клиента и использовать помощь и подкрепляющее влияние родственников (Ермолаева, 2002).

Когнитивно-поведенческая терапия депрессии пожилых людей предполагает тщательную организацию самой психотерапевтической процедуры. Первые встречи посвящены установлению доверительных отношений сотрудничества, предупреждению или устранению у клиента установки на осуждение метода работы и действий терапевта (Beck et al., 1979). По мере того как фокус психотерапии смещается на анализ установок клиента, терапевт должен исключить момент спора в общении. Он также не должен поощрять проявления чрезмерной зависимости у клиента. Пожилого клиента следует обязательно подготовить к возможности рецидивов и обучить его способам совладания с ними. Во время итоговых встреч терапевт обычно оценивает достигнутые результаты, обобщает поставленные проблемы и наиболее успешные техники, предположительно очерчивает круг будущих проблем, предлагает клиенту возобновить общение, если произойдет что-либо непредвиденное. Терапевт должен показать клиенту, что тенденция преувеличивать негативные события у него потенциально существует и может проявить себя в неожиданной ситуации, однако проведенный курс психотерапии обеспечивает клиента необходимыми навыками совладания с возможными рецидивами.

Более подробно с теорией когнитивно-поведенческой терапии можно ознакомиться в работах (Александров, 2000; Бурла-чук и др., 1999; Лазарус, 2000а, б; МакМаллин, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969).

ТЕХНИКИ

Этот раздел написан по материалам книги «Практикум по когнитивной терапии» (МакМаллин, 2001).

Метод 1. «Формула АВС»

Техника 1. «Обучение основной формуле АВС»

Первый шаг в любой когнитивной терапии – доказать клиенту важность образа мыслей. Чтобы прояснить ситуацию, начните с двух простых формул.

Старая формула: А – С

Нарисуйте эту схему клиенту.

Аобозначает активизирующее событие, ситуацию, в которой вы оказались, толчок из внешнего мира, стимул – все, что обусловливает процесс реагирования в целом.

Собозначает либо ваши эмоции, либо поведение. С– последствия А.Это могут быть чувства или действия.

Старая теория утверждает, что Авызывает С,что внешняя ситуация вызывает внутренние чувства и заставляет вас действовать определенным образом.

Правильная же формула следующая: