Борис Мандель - Психология стресса

Профилактика суицидального поведения представляет собой важную социальную и психологическую задачу, осуществление которой возможно только при интеграции усилий множества ведомств в единое стратегическое направление.

Хотя ведущими являются социально-психологические факторы риска, наличие психического расстройства значительно увеличивает риск суицидального поведения, что делает крайне актуальной для врачей психиатров, психотерапевтов, психологов здравоохранения проблему оценки суицидального риска и профилактики суицидального поведения.

Итак, суицидальное поведение – аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явными или скрытыми интенциями к смерти.

С точки зрения клинической практики суицидальное поведение принято подразделять на внутренние и внешние формы.

Внутренние формы:

• Антивитальные переживания – размышления об отсутствии ценности жизни без четких представлений о своей смерти.

• Пассивные суицидальные мысли – фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни.

• Суицидальные замыслы – разработка плана суицида.

• Суицидальные намерения – решение к выполнению плана.

Внешние формы:

• Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.

• Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий.

• Прерванная суицидальная попытка (прерванный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами (например, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение: человека «сняли» с рельсов до прохода поезда, прервали акт самоповешения и т. п.).

• Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом.

Сегодня достаточно осторожно относятся к делению суицидального поведения на «истинное» и «демонстративно-шантажное» вследствие высокой вероятности диагностики серьезных суицидальных намерений и принятия их за

манипулятивные. Объективная оценка степени суицидальных интенций часто затрудняется следующими обстоятельствами:

• диссимуляция пациентом истинных намерений поступка (например, из-за опасения госпитализации в психиатрическую больницу или социального осуждения);

• защитное поведение пациента (неосознаваемые психологические защиты), например, диссоциативная амнезия обстоятельств поступка и его мотивов; декларация манипулятивных намерений при явно противоречащих им тяжелых последствиях попытки и др.;

• неадекватные представления пациента о степени летальности избранного способа парасуицида – это характерно для действий детей, подростков или лиц с тяжелыми психическими расстройствами;

• недоучет пациентом случайных внешних обстоятельств (например, вмешательство посторонних).

Эти и другие обстоятельства приводят к тому, что далеко не всегда степень травматичности суицидального акта соответствует его мотивам. Кроме того, использование терминов «демонстративный », « шантажный », «манипулятивный » вносит морализаторский, осуждающий оттенок, что может само по себе оказать негативное влияние на процесс отношений специалиста/психолога и пациента.

К суицидальному поведению не следует относить:

Несчастные случаи:

1. случайные, т. е. ненамеренные самоповреждения и передозировки. Например, пациент кулаком разбил окно, повредив при этом предплечье, с целью ухода из отделения (а не самоповреждения); случайная передозировка психоактивных веществ (ПАВ) и пр.

2. самоповреждения лиц, которые не могли понимать значение или последствия своих действий из-за высокой степени слабоумия, или тяжелого психического расстройства на момент поступка. Например, в состоянии психоза пациент принял балконную дверь за выход из помещения; в контексте бредовых переживаний пациент пытался «остановить» транспортный поток «энергетическим» воздействием, для чего вышел на проезжую часть и пр.

• Привычную аутотравматизацию Намеренное самоповреждение, не связанное с идеей смерти и суицида. Основные характеристики такого поведения: многократная повторяемость; компульсивная потребность в самоповреждении с нарастанием напряжения и дискомфорта; облегчение после реализации действия, часто смешанное с чувством вины, осознанием неадекватности поступка; стремление скрыть от посторонних следы самоповреждений; обычная локализация самоповреждений – кожа груди, живота, предплечий, нижних конечностей; отсутствие субъективной трактовки поступка как суицидального акта. Привычная аутотравматизация часто сочетается либо со стрессом, либо с суицидальными действиями и вместе с ними может являться признаком серьезной личностной патологии (пограничного расстройства личности).

Современные подходы к профилактике суицидальных действий базируются на модели «суицидального процесса». Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведенческих реакций человека в состоянии психологической дезадаптации (часто интенсивного психологического стресса), которая проявляется широкой гаммой переживаний – как психологически ясных, так и патологических. Для любой категории таких людей существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска друг с другом и с триггерными (пусковыми) факторами, связанными с кризисной ситуацией и субъективной переработкой индивидом ее значимости для него. К базовым факторам риска можно отнести множество переменных социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характеров. Соответственно, можно выделить группы риска суицида (например, мужчины старше 45 лет; люди, страдающие биполярным аффективным расстройством и др.). Но базовые факторы носят лишь вероятностный характер – принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких факторов риска, но для «запуска» суицидальных действий необходим триггерный фактор, которым, как правило, являются конфликт, кризис, стресс. Обычно внутренней составляющей здесь является утрата (или возможность утраты) значимого объекта. Примеры: смерть близкого человека; развод (отделение) или его перспектива; утрата работы или социального статуса; утрата здоровья (постановка диагноза тяжелого соматического или психического расстройства, социальная и физическая беспомощность в результате заболевания и пр.); утрата безопасности (реальные угрозы или бред преследования) и другие. Степень дезадаптации/стресса зависит от взаимодействующих базовых факторов риска, меры стрессогенности и силы триггера. Пусковые факторы обладают определенной степенью специфичности для конкретного индивидуума, что зависит, как нам уже известно, от ряда характеристик (личностные черты, особенности социальной ситуации, возраст и пр.). Многочисленные ситуации межличностных конфликтов являются источниками дезадаптирующих эмоций страха, вины и стыда и симптомокомплекса депрессии , которые, как правило, часто лежат в основе суицидальных мотиваций. На субъективном уровне, пресуицидальное состояние (симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся суицидальном акте) воспринимается через призму беспомощности, безнадежности и невозможности альтернативного выхода. Когнитивная составляющая суицидального восприятия ситуации характеризуется когнитивным сужением («иного выхода нет») и дихотомическим мышлением («все или ничего»). Таким образом, суицидальное поведение можно рассматривать как дезадаптивный способ совладания с кризисной/стрессовой ситуацией в субъективном восприятии индивида.