Борис Мандель - Психология стресса

– определение внутреннего смысла кризиса, мотивов и целей суицидальных намерений. Мотивы и цели суицидальных актов отличаются от провоцирующих их поводов. Для понимания внутреннего смысла кризиса важно выстроить «объяснительную» гипотезу: фрустрированная потребность, доминирующие эмоции, значимые люди, ожидания от поступка, пусковой фактор, влияние стресса;

– терапевтические интерпретации и вмешательства. Вводятся в коммуникацию тогда, когда человек почувствовал, что его ситуация и он сам спокойно и доброжелательно «приняты» специалистом. Интерпретации преподносятся в мягкой манере, как мнение специалиста, а не фиксированные догмы и включат в себя: обсуждение мотивов суицидального акта; демонстрацию сомнения в том, что суицидальный акт реализует цель; прояснение основной «дихотомии» (безальтернативности); девальвацию значимости проблемы; преодоление исключительности ситуации; обсуждение значения и динамики симптомов; возвращение к прошлому опыту удачного решения проблем; стимулированию активности;

– совместная формулировка плана терапевтических мероприятий. Это способствует дисквалификации представлений пациента о безнадежности и отсутствию возможности получить поддержку, и заново выстраивает смысл существования в его субъективной картине мира;

– обратная связь и обсуждение поведения пациента. В конце интервью важно получить обратную связь и трактовку пациентом его текущего состояния и планов на ближайшее время (часы, дни);

– антисуицидальный контракт. Одним из возможных вариантов окончания может быть совместное составление антисуицидального контракта. В нем «уточняются» ответственность «сторон» за терапевтические мероприятия, что может увеличить степень сотрудничества пациента. Одним из пунктов ответственности пациента может быть отказ от суицидальных действий на время терапии. Такая договоренность, конечно, является лишь первым шагом – контракт можно «продлевать», а при завершении терапии оставить его «открытым», то есть предоставить клиенту/пациенту возможность позвонить специалисту (или его коллегам) или вернуться в терапию в случае ухудшения состояния.

Надо обязательно сказать, что длительные терапевтические/психологические отношения с людьми, совершившими попытку суицида, строятся на принципах совершенно особой коммуникации: характер помощи, терапевтических отношений, особенности применяемых методик зависят от доминирующего синдрома, диагноза возможного психического расстройства, квалификации специалиста, личностных особенностей подопечного. В посткризисный период на первый план выходят проблемы, которые, возможно, лежат в основе стрессовой или суицидальной дезадаптации и требуют применения комплексного подхода.

С самого начала работы психолога (психиатра, психотерапевта) необходимо совместно с клиентом/пациентом и, при необходимости, с его родственниками обсудить ее цели. Часто суицидальные тенденции являются проявлением личностных проблем пациента, связанных с нарушением способности поддерживать адекватные границы межличностных коммуникаций. Пациент может «перепутать» терапевтические отношения с дружескими или даже интимными. Это, например, может проявляться в «неурочных» телефонных звонках, попытках превратить сессии/консультации в «дружеские» беседы или в «соблазнение» специалиста и пр. Очень важно постоянно поддерживать границы отношений, руководствуясь принципом взаимной автономности и обоюдного уважения личностного пространства и потребностей каждого.

Многие суицидальные пациенты проявляют черты зависимого поведения, в их жизненных стилях доминирует неуверенность в своей самостоятельности, а в психодинамической истории – гиперопекающее или пренебрежительное поведение окружающих, близких. Здесь важно не следовать этим сценариям, а уважительно подчеркивать самостоятельность подопечного и его способность к адекватному выбору.

У специалистов существует такое понятие как контейнирование чувств пациента. В терапевтических отношениях обязательно проявляются те же чувства и поведенческие реакции, которые присущи пациенту в реальной социальной обстановке. Таким образом, специалист может принимать на себя роль того значимого лица, на которого человек направляет свою любовь, гнев, страх отвержения или контроля и т. д. Важно осознавать, что большая часть этих эмоций имеет «переносный смысл», изначально они предназначаются тем лицам, которые наиболее значимы (родители, сиблинги и др.). Большинство из этих реакций (за исключением тех, которые нарушают границы безопасности его и специалиста) могут быть «приняты» с последующим анализом причин этих проявлений и обоюдных эмоций, возникающих в процессе. Важно воздержаться от немедленных импульсивных ответных проявлений деструктивных чувств специалистом.

Особенности аффективного, импульсивного поведения должны обязательно обсуждаться и интерпретироваться, но только в безопасном статусе, вне аффекта или стресса. Только в этом случае есть шанс осознания клиентом/пациентом своих эмоциональных реакций и социальных ситуаций, в которых они возникают.

Специалист, психолог или психиатр (в терапевтических отношениях) почти всегда играет роль образца аутентичного «взрослого» социального поведения. Постоянство специалиста в поддержании рамок сеттинга (время, частота, длительность, регулярность, место проведения встреч; готовность к принятию эмоций и поведения пациента; выдерживание границ общения и пр.) играет большую роль в поддержании стабильности пациента. Для человека переживающего стресс, кризис или депрессию наличие стабильного терапевта снижает степень безнадежности.

В терапии человека с потенциальным риском суицидального поведения важна доступность специалиста, ограниченная естественными рамками отношений врач-пациент и оговоренная заранее. В этих границах обсуждается возможность дополнительных встреч, телефонных консультаций, возможность обращения к другим специалистам при ухудшении состояния пациента.

Подчеркивание ответственности каждой из сторон (пациент, значимые для него люди, команда специалистов) за успех лечения способствует устранению ненужных иллюзий и разочарований, снижает степень зависимости пациента от терапевта.

И еще: специалист является обычным человеком, которому свойственны такие качества, как сомнения, усталость, колебания настроения, рабочее напряжение и пр. Когда такие нюансы в небольшой степени проявляются в терапевтических отношениях, это способствует формированию у пациента представлений о нормальной неоднозначности человеческих отношений и реалистичной картины мира. Когда указанные проявления личностных особенностей специалиста или его ситуативных реакций становятся постоянными, доминирующими и плохо контролируемыми, это может нарушить терапевтические отношения и нанести вред, как пациенту, так и самому специалисту.