Борис Мандель - Психология стресса

Людям – специалистам-медикам, психологам и психиатрам, близким тех, кто пережил/переживает серьезный стресс, психологическую травму и пр., необходимо понимать и замечать суицидальные интенции (намерения):

– необычное для данного индивида или социального контекста его реальности поведение; смена стереотипа поведения. Например, прерывание социальных контактов; эмоциональное «оцепенение» в ситуации стресса; неадекватное ситуации утраты, «приподнятое» настроение, «эпатирующее» поведение;

– признаки «прощания»; раздача долгов, подарков, написание завещания, «прощальных» писем;

– фантазии и мысли о смерти, самоповреждении, самоубийстве. Необходимо оценить частоту, длительность и характер этих феноменов, а также способность их контролировать самостоятельно;

– суицидальные угрозы. Нередко высказывания носят прямой характер, но чаще суицидальные тенденции проявляются в косвенных угрозах. Кроме того, косвенные угрозы могут быть выражены в символической форме;

– суицидальные попытки ранее; количество, тяжесть, триггерная ситуация. Количество и тяжесть парасуицидов являются относительным предиктором дальнейшего суицидального поведения. Триггеры часто носят стереотипный характер, что облегчает прогнозирование риска;

– степень планирования суицида. Четкие представления индивида о времени, месте и способе суицидальных действий связаны с большим риском их реализации;

– наличие средств суицида (накапливание медикаментов, наличие огнестрельного оружия, ядохимикатов и пр.). Риск увеличивается при совпадении средств, имеющихся в наличии, с теми, о которых фантазирует пациент.

Риск суицида ассоциирован со многими психическими расстройствами и является максимальным среди подобных пациентов. Тем не менее, при непосредственной оценке опасности суицида рекомендуется основное внимание уделять не столько факту «формального» диагноза, сколько особенностям психопатологического синдрома, независимо от диагностической категории.

Вообще и синдром депрессии, и стресс достаточно часто сопровождаю суицидальными мыслями или/и действиями. Одной из причин недооценки или игнорирования депрессии и стресса в этих случаях может являться психологический фактор: стереотипное представление специалиста о «неудобстве» разных диагнозов; о несочетаемости, например, депрессии и шизофрении; обесценивание стресса и др.

Явно выраженное чувство вины и/или сверхценные/бредовые идеи виновности, как правило, ассоциируются с идеей самонаказания и значительно усиливают риск суицидальных действий на фоне стрессового состояния. Например, расстройства адаптации или посттравматическое стрессовое расстройство как варианты переживания реакции горя; тяжелый депрессивный эпизод с бредом виновности; постпсихотическая депрессия и др.

Страх и тревога разной степени выраженности проявляются практически при любых [психических] расстройствах. Различные непсихотические варианты тревоги (паническое расстройство, другие тревожно-депрессивные синдромы в симптоматике невротических расстройств) также ассоциируются с увеличением риска аутоагрессии.

Вербальная и невербальная агрессия часто являются предшественниками аутоагрессивного поведения, что прослеживается и в анамнезе людей, совершающих суицидальные действия. Психологические механизмы суицида во многом сводятся к перенаправлению агрессии «на себя», реализации чувства вины через самонаказание или предотвращении нанесения вреда окружающим. Когнитивное сужение, которое часто сопровождает состояния крайне напряженного аффекта (например, в клинике острой реакции на стресс) или депрессивный эмоциональный фон с обесценивающим восприятием собственного «Я». В таких состояниях человек может быть не способным прогнозировать возможности альтернативного (не суицидального) выхода из ситуации. Мышление характеризуется колебаниями. Когнитивное сужение обычно еще сопровождается фиксацией на ситуации кризиса, постоянному возвращению к теме и объекту потери. Внешне поведение может характеризоваться эмоциональным ступором или хаотичным возбуждением.

Безнадежность – еще одно депрессивно-стрессовое восприятие реальности, собственного «Я» и будущих перспектив в негативно окрашенных, обесценивающих тонах. Некоторые ученые считают, что риск суицида у таких людей коррелирует не столько с тяжестью депрессии или стресса, измеренной с помощью стандартизированных оценочных шкал, сколько с выраженностью безнадежности.

Под психосоциальными стрессорами понимается широкий круг событий, которые значительно нарушают удовлетворение базовых потребностей индивида и вызывают дезадаптацию. Реакция на такое воздействие зависит и от тяжести самого кризисного события, и от способности человека справиться с его эмоциональными, физическими и социальными последствиями. В свою очередь, устойчивость индивида связана со способностью адекватно тестировать реальность и использовать адаптивные копинг-стратегии. Состояние дистресса, таким образом, может быть связано как с реальными внешними событиями (утрата, конфликт партнерских отношений, потеря работы и пр.), так и с искаженной трактовкой реальности в связи со специфическими когнитивными нарушениями (бредовые идеи преследования, гипертрофированное чувство вины при депрессии и др.).

Существует так называемое кризисное вмешательство – комплекс организационных, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение суицидального риска и устранение негативных стрессовых и соматических, а также психосоциальных последствий суицидального акта. Кризисное вмешательство осуществляется врачом-психиатром, психотерапевтом, психологом.

Кризисное вмешательство и консультирование могут осуществляться путем проведения полуструктурированного интервью, целью которого является выявление и редукция суицидальных тенденций. Назовем этапы этой работы:

– сбор информации о кризисе. На данном этапе устанавливается взаимное доверие. Стиль поведения специалиста – принятие любых чувств и переживаний пациента без оценки и интерпретаций. Важно предоставлять клиенту/пациенту психологическую поддержку, не ускорять темп интервью. Рекомендуется не пренебрегать тем, что может показаться «несерьезным», «манипулятивным», «попыткой привлечь внимание». Необходимо неоднократно прояснять суицидальные намерения (фантазии, мысли, планы); оценить психический статус и тяжесть психотравмирующих событий; получить максимум информации о ситуации, предшествовавшей суицидальному поведению. В случае нежелания пациента раскрывать подробности суицидального акта, рекомендуется сосредоточить внимание на актуальных переживаниях и чувствах;