Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Ипохондрический синдром развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Больные крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. У них обычно неустойчивые супружеские отношения, нередки суицидные мысли, которые могут реализоваться на фоне употребления ПАВ.

Ипохондрический синдром вначале может проявляться в контрфобической форме – как «ипохондрия здоровья». Последняя наблюдается у стеничных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» – вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегетососудистыми кризами.

Психотерапия больных с ипохондрическим синдромом в большинстве случаев сводится к периодическим осмотрам врачом, убеждающим больного, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Длительный поддерживающий контакт с одним врачом позволяет заметно снизить число госпитализаций. Однако подобные осмотры и беседы оказывают на больного лишь кратковременное успокаивающее воздействие. Более эффективна групповая терапия, обеспечивающая эмоциональное взаимодействие и поддержку, а также сублимирование творческого воображения (Бурно, 2006).

В когнитивной терапии терапевтическими мишенями служат, например, следующие ипохондрические установки :

● Если я плохо себя чувствую, это очень дурной признак.

● Тошнота является признаком нераспознанной язвы желудка.

● Внезапно возникающие боли в суставах предвещают паралич.

● При малейшем недомогании следует как можно скорее обратиться к врачу.

● Я должен избегать чрезмерных усилий, беречь силы.

● Если я вспотел, я допустил опасную перегрузку.

● Я не могу переносить боль.

Рассмотрите с пациентом порочный круг: оценка себя как больного – повышение щадящего и избегающего поведения – ослабление физической выносливости – учащение неприятных ощущений при нагрузке и появление их в результате тревожного ожидания – подкрепление мысли о болезни. Осознание этого механизма может, в частности, облегчить решение о необходимости занятий физкультурой для постепенного улучшения физической формы и самочувствия.

В психоанализе больных ипохондрическими фобиями выявите символическое значение затронутых органов, которые могут ассоциироваться со страхом кастрации, беременности, объектами идентификации, магически поглощающихся через определенные отверстия тела. Для ипохондрика его тело становится значимым партнером. Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») является регрессивным возвращением в детство, когда мать заботилась о теле ребенка.

Ипохондричные больные обычно с детства обижены на тех, кто должен о них заботиться, и символически изливают свои обиды, жалуясь на свои симптомы. Отвергая предлагаемую медицинскую помощь как неэффективную, они неосознанно мстят за недостаточное принятие себя. Ипохондрические опасения имеют защитное значение, поскольку ограждают от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью. Озабоченность происходящим в своем организме защищает больных от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением иррациональной вины. Фиксация на своем здоровье служит вытеснению интрапсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях, в результате психическое расстройство оказывается единственным общественным аспектом жизни ипохондрика.

Сенестопатически-ипохондрический синдром может развиться у пациента в результате его идентификации с больным родственником под влиянием чувства вины за свое преимущество и инфантильного страха кастрации.

Проявляя серьезное отношение к симптомам, постепенно перемещайте фокус внимания на межличностные конфликты в окружении больного. Необходимы осознание этих конфликтов, изменение заостренных противоречивых эмоциональных отношений, разрядка напряжения с помощью релаксации. Затем терапевтическими мишенями становятся основы ипохондрии: отсутствие смысла, полноты жизни, невозможность оптимистических планов, надежды, желание убежать в более благоприятную среду, улучшить отношение к себе, сексуальная неудовлетворенность, нарушение отношения к телу и его функциям.

Хроническое соматоформное болевое расстройство проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела без органических причин с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам, обычно с требованиями операции. Характерны ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. Типично, что боли реагируют не на анальгетики, а на нейтральные лекарства. В отличие от соматогенной боли психалгия не поддается непосредственному влиянию со стороны эмоциональной и когнитивной сферы, внимания и ситуаций. Психогенный болевой синдром менее полиморфен и позже начинается, чем у больных соматизированным расстройством, он редко наблюдается у мужчин. При ипохондрическом расстройстве боли флюктуирующие; конверсионные боли менее стойкие, чем соматоформные.

Выделяют несколько вариантов патологических ощущений:

● парестезии – ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т. п., не обусловленные внешним раздражителем;

● психалгии, являющиеся следствием физиологического повышения болевого порога; это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные;

● сенестоалгии, отличающиеся более причудливым и своеобразным характером – например, головные боли здесь жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие, распирающие;

● сенестопатии – тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям; характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их (как бы стягивание, жжение, перепиливание и т. п.).

Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за нескольких недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность. Во время приступа головной боли пациенты часто возбуждены и могут даже биться головой в попытке облегчить боль. Боли в животе обычно сочетаются с вздутием, тошнотой и рвотой, связаны с конфликтами по поводу беременности и материнства. Для истероидных женщин типичны яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь в голове, игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.