Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Для профилактики срыва обучите наркомана контролировать признаки влечения: мысль о безопасности однократной «пробы»; убежденность в неспособности к какой-либо деятельности, чувство лени; безосновательное чувство обиды; немотивированные вспышки гнева; приятные воспоминания о состоянии «прихода» при полном забвении «ломок»; антипатия к людям, пытающимся удержать от потребления ПАВ; необоснованные упреки родным в своих бедах; симпатия к компании наркоманов и продавцам наркотиков.

Высокая эффективность гипносуггестивной терапии наркоманов объясняется ее способностью обходить сопротивление, потребностью наркоманов в измененном состоянии сознания и возможностью использовать их опыт пребывания в трансе в лечебных целях. Выявите пусковые моменты принятия наркоманом решения употребить ПАВ и добейтесь осознания им этих моментов. Встройте в подсознание наркомана генератор «любви к себе» и «ответственности». Обучите пациента самостоятельному вхождению в трансовое состояние при возникновении ощущений, связанных с физической или психологической зависимостью.

Глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни, проработайте в психоанализе. При этом учитывайте низкую способность наркоманов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». При этом контрперенос затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями пациента, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много.

Направляйте терапевтический процесс на осознание функции токсичных объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными объектами, и на готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими. Постоянно помогайте больному выявлять, осознавать и преодолевать саморазрушительные защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости. Из-за глубокого расстройства объектных отношений наркоманы чрезвычайно болезненно реагируют на прерывание и тем более – на смену терапевта. Эту и ряд других проблем удается решить с помощью группового анализа.

Экзистенциальную терапию наркоманов фокусируйте на следующих проблемах: осмысленность и бессмысленность существования, жизнь и смерть, человек и общество, свобода и зависимость, воля и безволие. Используйте тезис Виктора Франкла (2015): «Удовольствие является побочным продуктом смысла, и поэтому искание следует посвятить не поиску удовольствия, а поиску смысла». Ирвин Ялом (2008) развивает эту мысль: «Смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощущение осмысленности и удовлетворенности является побочным продуктом вовлеченности».

Формирование ответственности, по Ялому, происходит в рамках групповой терапии и включает принятие следующих убеждений.

● Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

● Осознание того, что какой-то части жизненных страданий и смерти в конечном счете не избежать.

● Осознание того, что, какими бы близкими ни были взаимоотношения с другими людьми, все равно с экзистенциальными проблемами приходится справляться в одиночку.

● Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства я получаю от других.

Поведенческий групповой тренинг отказа от наркотика включает следующие приемы. Взгляд прямо в глаза предлагающему наркотик, крик «Нет!» и уход. Обвинение в адрес предлагающего наркотик: «Ты что мне предлагаешь? Я же сказал “нет”, – ты что, не понял?» Полное молчание, которое может сопровождаться мимикой и жестами; при этом обычное общение становится невозможным и предложения прекращаются. Создание негативного образа наркотика: потери денег, нищеты, утраты здоровья, опустившегося человека, тюрьмы, плачущей матери. Четкое и однозначное публичное заявление о своем выходе из игры, подкрепленное представлением о риске утраты своего «Я»: «Если я уколюсь, то буду…» (Ларионов, 1997)

Для повышения уверенности в себе используйте ассертивный тренинг, для борьбы со страхами – систематическую десенсибилизацию (постепенное столкновение с все более пугающими объектами) и парадоксальную интенцию (намеренное утрированное представление своего страха с ироническим доведением его до абсурда).

При проведении антиципационного (предвосхищающего) тренинга используйте следующие принципы:

● отказ от претензий – «Мне никто ничего не должен». Отказ от однозначности – «Это может значить все, что угодно»;

● отказ от фатальности – «Все возможно»;

● выработка стратегии «предвосхищающего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».

В процессе тренинга выявляйте расхождение между прогнозом, делаемым пациентом, и реально происходящим событием. Устанавливайте связь между ошибочными прогнозами и наркоманическим поведением. Во время групповых занятий проигрывайте и обсуждайте такие ситуации, как предложение употребить наркотик, выпить, закурить; измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого человека, неблагодарность со стороны окружающих и т. д. Таким образом вырабатывается установка: «Надейся на лучшее, но готовься к худшему».

Активно используйте группы Анонимных наркоманов, поскольку они достаточно эффективны и не требуют больших материальных затрат. Организуйте группы самоподдержки членов семьи наркоманов. Эти группы предлагают Н-зависимому модель достижения ремиссии и ее поддержания. В них предпочтение отдается поведенческим и когнитивным методам, дающим возможность изменить сложившиеся болезненные стереотипы зависимого от наркотиков поведения. Привлекайте к работе с Н-зависимыми не только дипломированных специалистов (врач, психолог, медицинская сестра), но и лиц, не имеющих специального образования, из числа бывших алкоголиков или наркоманов, желающих работать в сфере реабилитации наркозависимых.

Работая с группой Н-зависимых подростков, помните, что ведущий – не Бог и не всезнайка. Он может чего-то не знать, чего-то не уметь, ошибаться. И не стоит стесняться того, что кто-то в группе понимает в каких-то вопросах лучше вас. Смелее признавайте свои ошибки, предлагайте подумать вместе, спрашивайте совета группы, прислушивайтесь к мнению участников, пытайтесь выявить вопросы, которые волнуют их, и т. д. Стремитесь к постоянному получению обратной связи от участников. Спрашивайте, что было интересно, что они хотели бы обсудить подробнее, что им понравилось, что не понравилось и т. д.