Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговорите также свое посредничество в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, жаждет немедленного решения проблемы. Терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале максимально полно исследуйте сложившуюся ситуацию. При этом «выведите за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы. Работу с кризисной ситуацией планируйте в соответствии с терапевтической установкой пациента: конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод; демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательствоявляется основной стратегией кризисной терапии на ее втором этапе, с целью реконструкции нарушенной микросоциальной сферы пациента [101] Микросоциальная сфера – ближайшее окружение: родные и близкие, друзья и приятели, сотрудники и соседи. .

В отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида: а) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии [102] Рефлексия – осмысление собственных психических процессов (эмоций, влечений, мыслей и др.) или действий. , обеспечивающего ему возможность исследовать кризисную ситуацию совместно с психотерапевтом в свете собственного участия в развитии кризиса; б) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости и к улучшению адаптации; в) сохранности личностных ресурсов [103] Ресурсы личности – это все те жизненные опоры, которые находятся в распоряжении человека и позволяют ему обеспечивать свои основные потребности: 1) выживание; 2) физический комфорт; 3) безопасность; 4) вовлеченность в социум; 5) уважение со стороны социума; 6) самореализацию в социуме. , необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Терапевтические мишени данного этапа:

● представление о целесообразности суицида;

● независимость в принятии решений;

● бескомпромиссность;

● наивная доверчивость.

В работе с ними применяйте следующие приемы.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Найдите лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолевайте с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству можно пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных установок , блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, неадаптивные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. Снизить значение доминирующих ценностей лучше удается путем актуализации антисуицидных факторов.

У пациентов с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, выработайте мотивацию к перестройке коммуникационной сферы. Исследуйте вместе с пациентом практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и найдите способы их решения. Повысьте значимость взаимоотношений пациента с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидации страха расставания, связанного в представлении кризисного индивида с одиночеством. Выявите роль неуверенности в своей привлекательности и сформируйте терапевтическую установку на тренинг необходимых навыков общения.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Поощряйте успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от вас курса действий. Одновременно обращайте его внимание на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, обеспечивая переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.