Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

● функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

● избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

● произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

● избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;

● сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;

● «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Помогите пациенту осознать правила неверной обработки информации и заменить их на правильные. Предложите выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента. Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Затем направьте терапию на выявление неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду Бека (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Используйте следующие методы.

Катарсис – побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.

Самоидентификация – порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей – жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.

Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения) – пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все его возможные причины, благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.

Децентрализация – пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.

Переопределение – пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).

Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациент заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в своем настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает ему найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.

Определите по крайней мере 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучите его находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.

Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические (построенные на полярных понятииях) разделения, сверхобобщения (глобальные выводы на основе единичных фактов), негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и ассертивного тренинга обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначайте антидепрессанты по просьбе пациента лишь после того, как удостоверитесь, что он не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости (Лазарус, 2000, 2001).

Рационально-эмотивная психотерапия (РЭПТ). А. Эллис (2002) выделяет следующие иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями [111] Терапевтическая мишень – предмет воздействие терапевта. .

● Существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении.

● Каждый должен быть компетентным во всех областях знаний.

● Большинство людей аморальны, достойны презрения.

● Произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал пациент.

● Человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека.

● Если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть.

● Легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность.

● Слабый всегда зависит от сильного.

● Прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас.

● Не следует беспокоиться о чужих проблемах.

● Надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа.

● Если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.

Эллис вывел широко известную формулу поведения – ABCDE, где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект. Например, отвергнутый ( А ) любовник дополнительно к рациональному ( В ) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей ( С ): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Покажите ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С , а иррациональные мысли В .

На этапе D подвергните сомнению иррациональные убеждения пациента: