Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

● Действительно ли отвержение является катастрофой?

● Как оно может уменьшить мою значимость?

● Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине?

● Почему я обязан был еще больше стараться?

● По какому закону меня можно осудить за случившееся?

На этапе Е замените иррациональные мысли рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭПТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения предлагайте упражнения по тренировке недостающих навыков. Активно руководите группой, планируя каждое задание в связи с намеченной вместе с участниками целью, и ориентируйте их на ее достижение. Производите на протяжении всей работы измерение и оценку с помощью различных тестов и приборов, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

На первом этапе терапии выявите наиболее значимые параметры вызывающих событий. Дифференцируйте события, которые могут и которые не могут быть измерены. Добейтесь осознания системы оценочных установок, затрудняющих разрешение конфликта, перестройки этих установок и принятия решения об изменении ситуации.

На следующем этапе выявите весь диапазон эмоциональных реакций на событие. Наблюдайте за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, давайте ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывайте предположение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявите иррациональные убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

На заключительном этапе перестройте эти установки на трех уровнях: убеждений, воображения и прямого действия. Закрепите адаптивное поведение с помощью домашних заданий, тщательно индивидуализируйте их с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Предложите участникам группы вести дневник, в котором они отмечают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, и затем обсуждают в группе.

В тренинговой группе не прибегайте к интерпретациям, игнорируйте переносы, не анализируйте сопротивление. При отказе участника делать упражнение или вступить в обсуждение предложите ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения отложите до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, предложите ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и подобных негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Межличностная терапия (Мафсон с соавт., 2003) – кратковременный (12–16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий, часто в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия направлена на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов.

Первую стадию терапии посвятите диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Проинформируйте пациента о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясните, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсудите план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подберите антидепрессанты.

Вторая стадия является основной, на ней решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Активно руководите пациентом, поддерживайте его в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждайте, когда они начинают мешать терапии. Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, способствуйте работе горя и убедите пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения.

При наличии межличностного конфликта установите характер ссор, составьте план корректирующих действий и измените ожидания человека в связи с конфликтом или измените стиль общения в целях разрешения конфликта. Для гармонизации межличностных отношений с окружающими постройте вместе с пациентом лучшие модели взаимодействия; разработайте новые стратегии решения актуальных коммуникативных проблем; выработайте умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении. Перестройте устаревшие стереотипы взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих изменившимся требованиям и новым возможностям пациента; добейтесь активного отказа от изживших себя схем общения в пользу более эффективных; закрепите новый стиль общения в различных ситуациях.

Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третью стадию терапии нацельте на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решайте следующие терапевтические задачи: пациент справляется с потерей и принимает потерю старой роли; он начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете; следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.

Семейная терапия . При лечении детей, подростков и молодых пациентов, находящихся по болезненным мотивам в конфликте с родителями, нетрудно увидеть ошибки, совершенные последними при воспитании. Еще легче заразиться негативным отношением пациента к родителям и начать соперничать с ними, играя роль идеального родителя. Тем самым усиливаются негативные эмоции пациента, что повышает риск аутоагрессии. Больше общайтесь с родителями, относясь к ним как к пациентам, – чтобы лучше понять причины их поведения и помочь пациенту тоже понять и простить их.