Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель

При отграничении шизотипического расстройства от неврозов и психопатий обратите особое внимание на такие признаки развития болезни с нарастанием симптоматики (Гурьева, Гиндикин, 2002), как:

● патологическая привязанность к одному из родителей и сверхценные увлечения в дошкольном возрасте;

● преждевременное интеллектуальное развитие с одержимым отношением к учебе;

● ранняя сексуальная расторможенность;

● стойкий гипоманиакальный фон настроения;

● аутистическое фантазирование, лишенное произвольности и сопряженное с ненавистью к людям;

● причудливость интересов, интерес к бессмысленным занятиям;

● появление стереотипий и неопределенных или психологически непонятных фобий.

Шизотипическое расстройство проявляется в форме неврозоподобного и психопатоподобного варианта.

Неврозоподобный вариант имеет следующие отличительные признаки (Дубницкая, Колюцкая, 2000).

● Черты инертности, однообразия, штампованности в клинической картине стойких обсессивно-фобических, истерических, астенических состояний.

● Тенденция к генерализации наблюдаемых проявлений – формирование панфобических, субкататонических (истерических или импульсивных) состояний, явлений аутохтонной астении (спонтанное развитие не связанного с повышенными нагрузками тотального «упадка сил» с чертами соматопсихической хрупкости).

● Абстрактность, нелепость, вычурность содержания психопатологических проявлений – сенестопатий, галлюцинаций, навязчивых и бредовых идей.

● Формирование дефицитарных (негативных) расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения побуждений, падения психической активности, эмоциональной нивелировки, а также нарушений мышления по шизофреническому типу: парадоксальность и аморфность суждений, склонность к резонерству, «обрывы и наплывы» мыслей, «пустота в голове».

В начале расстройства наблюдаются эпизоды деперсонализации и аффективных расстройств. Возможны истерические проявления, которые, наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками и психогенными галлюцинациями, включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости отличаются от невротических большей интенсивностью и сопровождающей их резко возрастающей тревогой, в некоторых случаях мучительные неодолимые наплывы навязчивостей могут доводить до суицида. Характерно абстрактное содержание навязчивостей («геометрические» навязчивости), навязчивое мудрствование, невозможность остановить наплыв бессвязных мыслей ( ментизм от лат. mens – мысль).

Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Часто присоединяются явления психического автоматизма, а также сенестопатии (например, неприятные ощущения неподвижности и «остекленения» глаз при навязчивой потребности что-то долго рассматривать). Навязчивые мысли эпизодически трансформируются в сверхценные идеи отношения, когда больному кажется, что на него «косятся», подсмеиваются над ним; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают тревожный характер «особого значения». Ипохондрические жалобы приобретают вычурный и нелепый характер («мусор в голове», «сохнет мозг», «каменеет тело»), высказываются как непоколебимые убеждения.

Фобические проявления характеризуются внезапным непродолжительным появлением необъяснимых, иногда нелепых, страхов (характерны фобии острых предметов, смерти во сне, сумасшествия). Фобии немотивированны, имеют непонятное содержание (например, страх определенных букв), монотонное течение, больные достаточно пассивно относятся к ним, говорят о них без волнения. Нередко к фобиям присоединяются сенестопатии (например, чувство жжения в пальцах после их загрязнения при мизофобии [115] Мизофобия – навязчивый страх загрязнения. ). Отмечаются вычурные, символические и бессмысленные ритуалы, стереотипность, неполнота и незаконченность навязчивых действий, отсутствие борьбы с навязчивостями и критики к психическому расстройству.

При начале, в подростковом и юношеском возрасте, нередко наблюдается дисморфофобия или ее бредовой вариант – дисморфомания. Больные пытаются исправить свою внешность, например часам оттягивая или подпирая нос, пытаются отрезать молочные железы, ушить гениталии, с помощью иглы изменить форму зрачка.

Бросается в глаза расхождение между субъективным значением невротической симптоматики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалидности. С другой стороны, астенические жалобы больного не соответствуют его истинной работоспособности, ощущение дефицита энергии связано скорее со снижением побуждений, при этом во второй половине дня продуктивность обычно повышается. Более тяжелое течение процесса приводит к появлению безынициативности, пассивности, сужению круга интересов, стиранию индивидуальных черт, нарушениям мышления и памяти.

Психопатоподобный вариант, как и неврозоподобный, отличается от классической шизофрении отсутствием выраженной прогредиентности, приводящей к специфическому слабоумию. От шизоидного расстройства личности данное расстройство отличается выраженностью странностей в поведении и мышлении, неадекватностью эмоций; у больных начиная с молодого возраста отмечается эксцентричность и искажения восприятия. Для психопатоподобного варианта шизотипического расстройства характерны транзиторные субпсихотические эпизоды преимущественно деперсонализации-дереализации [116] Деперсонализация – отчужденное восприятие своего тела и психических функций. , а также подозрительность, настороженность и социальная изоляция.

Выделяют дефензивную форму расстройства, характеризующуюся сочетанием психастенических и истерических проявлений (Бурно, 2006). В состояниях «депрессивной истерики» больной может бить себя, кататься по полу, одновременно испытывая «сладкое бешенство» и критикуя свое поведение. Взаимоисключающие переживания сосуществуют без борьбы мотивов и без понимания пациентом их противоречивости.

Лечение шизофрении включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Больные редко соглашаются на добровольную госпитализацию, обычно они отказываются от лекарств и могут включать медперсонал в бредовую систему.

Фармакотерапию желательно начинать после установления терапевтического контакта. Нейролептики подавляют эмоциональные центры головного мозга, облегчая больному подавление чувств, в результате ослабляются позитивные симптомы; на негативные симптомы эти препараты не действуют. Быстрое наращивание доз нейролептиков и одномоментная их отмена обычно сопровождается соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом «озарение сознания болезни» может привести к суициду. При тяжелой шизофренической депрессии попытки искусственного улучшения настроения и жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече с действительностью, приводят к обострению психоза.