Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Тут можно читать онлайн Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - бесплатно ознакомительный отрывок. Жанр: Психология, личное, издательство Array Литагент «Альпина», год 2014. Здесь Вы можете читать ознакомительный отрывок из книги онлайн без регистрации и SMS на сайте лучшей интернет библиотеки ЛибКинг или прочесть краткое содержание (суть), предисловие и аннотацию. Так же сможете купить и скачать торрент в электронном формате fb2, найти и слушать аудиокнигу на русском языке или узнать сколько частей в серии и всего страниц в публикации. Читателям доступно смотреть обложку, картинки, описание и отзывы (комментарии) о произведении.
  • Название:
    Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
  • Автор:
  • Жанр:
  • Издательство:
    Array Литагент «Альпина»
  • Год:
    2014
  • Город:
    Москва
  • ISBN:
    978-5-9614-3455-2
  • Рейтинг:
    5/5. Голосов: 11
  • Избранное:
    Добавить в избранное
  • Отзывы:
  • Ваша оценка:
    • 100
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5

Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям краткое содержание

Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - описание и краткое содержание, автор Атул Гаванде, читайте бесплатно онлайн на сайте электронной библиотеки LibKing.Ru
Даже самые многоопытные профессионалы время от времени допускают ошибки. Ничего не попишешь, человек несовершенен. Но как быть в ситуации, когда небольшая, казалось бы, оплошность, может привести к человеческим жертвам, как это случается у летчиков, хирургов, спасателей? Или к потере немалых денег, как в бизнесе?
Чек-лист – уникальный по своей простоте и дешевизне инструмент контроля критичных показателей каждого дела или процесса. Внедрить его просто, пользоваться им удобно, и, как показывает мировой опыт, он позволяет существенно сократить число ошибок в самых разных сферах жизни.

Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - читать онлайн бесплатно ознакомительный отрывок

Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - читать книгу онлайн бесплатно (ознакомительный отрывок), автор Атул Гаванде
Тёмная тема
Сбросить

Интервал:

Закладка:

Сделать

Я уже решил, что все кончено, что мы никогда не вывезем Хагермана из операционной живым и что я его убил. Но перед операцией мы отрабатывали чек-лист. Когда я дошел до места, где мне нужно было определить, какое количество крови может понадобиться для переливания, то ответил, что обычно не допускаю больших кровопотерь и что, как правило, пациент теряет не больше 100 куб. мл крови. Я был уверен в себе. Я готовился к этой операции, и поэтому добавил, что опухоль прижата к полой вене, вследствие чего существует как минимум теоретическая вероятность серьезной кровопотери. Медсестра восприняла мои слова как приказ к действию и заказала четыре единицы эритроцитарной массы, как она потом сказала, на всякий случай. В банке крови все подготовили, и только одно это спасло пациенту жизнь.

Не меньшее воздействие, чем сам чек-лист, на нас оказала связанная с ним дисциплина. На момент начала операции из всех присутствовавших (анестезиолог, помогающая ему медсестра, хирург-ординатор, операционная сестра, хирургическая сестра, студент-медик) я до этого работал только с двумя, а хорошо знал лишь ординатора. Но когда мы все представились – Атул Гаванде, хирург, Рич Баффорд, хирург-ординатор, Сью Тварди, медсестра, то поняли, что с бóльшим вниманием относимся друг к другу. Мы проверили правильность фамилии пациента на идентификационном браслете и определились с тем, на каком надпочечнике делаем операцию. Анестезиолог подтвердил, что у него никаких проблем не предвидится. В таком же духе ответили медсестры. Мы проверили, вводились ли пациенту антибиотики и на месте ли теплое одеяло. На ногах у больного были надувные «сапоги», чтобы предотвратить образование тромбов. Мы вошли в операционную как незнакомцы, но к моменту, когда скальпель коснулся кожи пациента, уже были единой командой.

В результате, когда я допустил перфорацию и навлек на всех нас беду, каждый знал, что делать. Хирургическая сестра экстренно потребовала дополнительный персонал и почти мгновенно получила кровь из банка крови. Анестезиолог занялся переливанием, используя одну упаковку за другой. Были предприняты меры к получению затребованного мной оборудования. Я попросил найти сосудистого хирурга, чтобы тот помог анестезиологу расширить внутривенный доступ, а также постоянно информировать банк крови о наших потребностях. Мы как команда экономили мое время и время больного. За весь период операции ему влили 30 пакетов крови. Хагерман потерял в три раза больше крови, чем содержалось в его организме до операции. Следя за показаниями кровяного давления и массируя напрямую сердце, мы добились нормального кровообращения. Сосудистый хирург и я получили достаточно времени, чтобы заделать полую вену. Я почувствовал, как сердце пациента снова забилось. Мы наложили швы, закончили операцию, и Хагерман остался жив.

Не могу сказать, что для пациента все обошлось без последствий. Поскольку в течение длительного периода его кровяное давление оставалось низким, у пациента повредился зрительный нерв, и он ослеп на один глаз. Хагерман много дней пролежал под кислородной маской и несколько месяцев не мог работать. Мне было не по себе от того, через что я заставил его пройти. Хотя я извинился перед пациентом и постоянно его наблюдал, прошло много времени, прежде чем ко мне вернулась уверенность хирурга. Я уже не мог делать адреналэктомию, не думая об этом случае. В каком-то смысле это было хорошо. Я даже старался усовершенствовать хирургическую технику, чтобы полностью исключить перфорацию полой вены и никогда больше не повторять таких ошибок.

Правда, именно благодаря операции, которую я сделал Хагерману, я понял, на что способны чек-листы. Мне даже не хочется думать о том, чем бы могла закончиться операция. Я не могу себе представить, как бы я вышел из операционной и сообщил его жене о том, что ее муж умер.

Не так давно я разговаривал с Хагерманом, который очень удачно продал свою компанию и сейчас занимается раскруткой другой фирмы. Он работает три дня в неделю и даже водит машину.

Хагерман признался, что с одним глазом ему жить трудновато, но он к этому уже привык, ни о чем не сожалеет и ни на кого не злится. Для меня это самое главное. Человек рад уже тому, что остался жив. Я спросил, могу ли рассказать эту историю другим людям. «Конечно, – ответил Хагерман. – Буду только рад».

Приложение

Примеры чек-листов
Дверь переднего грузового люка Отказ двигателя в полете Чеклист - фото 1

Дверь переднего грузового люка

Отказ двигателя в полете Чеклист хирургической безопасности Чеклист для - фото 2

Отказ двигателя в полете

Чеклист хирургической безопасности Чеклист для разработки чеклистов - фото 3

Чек-лист хирургической безопасности

Чеклист для разработки чеклистов Литература Предисловие S Gorovitz and A - фото 4

Чек-лист для разработки чек-листов

Литература

Предисловие

S. Gorovitz and A. MacIntyre, «Toward a Theory of Medical Fallibility,» Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976): 51–71.

M. Hamilton and E. N. Thompson, «The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension,» Lancet 1 (1964): 235–39. См. также: VA Cooperative Study Group, «Effects of Treatment on Morbidity of Hyper tension,» Journal of the American Medical Association 202 (1967): 1028–33.

R. L. McNamara et al., «Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,» Journal of the American College of Cardiology 47 (2006): 2180–86.

E. H. Bradley et al., «Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2308–20.

E. A. McGlynn et al., «Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America,» Rand Corporation, 2006.

American Bar Association, Profile of Legal Malpractice Claims, 2004–2007 (Chicago: American Bar Association, 2008).

Глава 1. Проблема исключительной сложности

M. Thalmann, N. Trampitsch, M. Haberfellner, et al., «Resuscitation in Near Drowning with Extracorporeal Membrane Oxygenation,» Annals of Thoracic Surgery 72 (2001): 607–8.

Society of Critical Care Medicine, Critical Care Statistics in the United States, 2006.

J. E. Zimmerman et al., «Intensive Care Unit Length of Stay: Benchmarking Based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV,» Critical Care Medicine 34 (2006): 2517—29.

Y. Donchin et al., «A Look into the Nature and Causes of Human Errors in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 23 (1995): 294–300.

N. Vaecker et al., «Bone Resorption Is Induced on the Second Day of Bed Rest: Results of a Controlled, Crossover Trial,» Journal of Applied Physiology 95 (2003): 977—82.

Centers for Disease Control, «National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, 2004, Data Summary from January 1992 through June 2004, Issued October 2004,» American Journal of Infection Control 32 (2004): 470—85.

P. Kalfon et al., «Comparison of Silver-Impregnated with Standard Multi-Lumen Central Venous Catheters in Critically ILL Patients,» Critical Care Medicine 35 (2007): 1032—39.

S. Ghorra et al., «Analysis of the Effect of Conversion from Open to Closed Surgical Intensive Care Units,» Annals of Surgery 2 (1999): 163—71.

Глава 2. Чек-лист

P. S. Meilinger, «When the Fortress Went Down,» Air Force Magazine, Oct. 2004, pp. 78–82.

Читать дальше
Тёмная тема
Сбросить

Интервал:

Закладка:

Сделать


Атул Гаванде читать все книги автора по порядку

Атул Гаванде - все книги автора в одном месте читать по порядку полные версии на сайте онлайн библиотеки LibKing.




Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям отзывы


Отзывы читателей о книге Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям, автор: Атул Гаванде. Читайте комментарии и мнения людей о произведении.


Понравилась книга? Поделитесь впечатлениями - оставьте Ваш отзыв или расскажите друзьям

Напишите свой комментарий
x