Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
- Название:Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям
- Автор:
- Жанр:
- Издательство:Array Литагент «Альпина»
- Год:2014
- Город:Москва
- ISBN:978-5-9614-3455-2
- Рейтинг:
- Избранное:Добавить в избранное
-
Отзывы:
-
Ваша оценка:
Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям краткое содержание
Чек-лист – уникальный по своей простоте и дешевизне инструмент контроля критичных показателей каждого дела или процесса. Внедрить его просто, пользоваться им удобно, и, как показывает мировой опыт, он позволяет существенно сократить число ошибок в самых разных сферах жизни.
Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям - читать онлайн бесплатно ознакомительный отрывок
Интервал:
Закладка:
J. R. Clarke, A. V. Ragone, and L. Greenwald, «Comparisons of Survival Predictions Using Survival Risk Ratios Based on International Classification of Diseases, Ninth Revision and Abbreviated Injury Scale Trauma Diagnosis Codes,» Journal of Trauma 59 (2005): 563—69.
J. V. Stewart, Vital Signs and Resuscitation (Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2003).
S. M. Berenholtz et al., «Elimi nating Catheter-Related Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 32 (2004): 2014—20.
M. A. Erdek and P. J. Pronovost, «Improvement of Assessment and Treatment of Pain in the Critically ILL,» International Journal for Quality Improvement in Healthcare 16 (2004): 59–64.
S. M. Berenholtz et al., «Improving Care for the Ventilated Patient,» Joint Commission Journal on Quality and Safety 4 (2004): 195–204.
P. J. Pronovost et al., «Improving Com munication in the ICU Using Daily Goals,» Journal of Critical Care 18 (2003): 71–75.
Berenholtz et al., «Improving Care.»
K. Norris, «DMC Ends 2004 in the Black, but Storm Clouds Linger,» Detroit Free Press, March 30, 2005.
P. J. Pronovost et al., «An Intervention to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2725—32.
S. Glouberman and B. Zimmerman, «Complicated and Complex Systems: What Would Successful Reform of Medicare Look Like?» discussion paper no. 8, Commission on the Future of Health Care in Canada, Saskatoon, 2002.
Portfolio at www.mcsal.com.
Data from the Dartmouth Atlas of Health Care, www.darmouthatlas.org.
R. J. McNamara, «Robert J. McNamara, SE, FASCE,» Structural Design of Tall and Special Buildings 17 (2008): 493–512.
Joe Morgenstern, «The Fifty-Nine-Story Crisis,» New Yorker, May 29, 1995.
U.S. Census data for 2003 and 2008, www.census.gov; K. Wardhana and F. C. Hadipriono, «Study of Recent Building Failures in the United States,» Journal of Performance of Constructed Facilities 17 (2003): 151–58.
Hurricane Katrina events and data from E. Scott, «Hurricane Katrina,» Managing Crises: Responses to Large-Scale Emergencies, ed. A. M. Howitt and H. B. Leonard (Washington, D.C.: CQ Press, 2009), pp. 13–74.
Wal-Mart events and data from S. Rosegrant, «Wal-Mart’s Response to Hurricane Katrina,» Managing Crises, pp. 379–406.
D. Gross, «What FEMA Could Learn from Wal-Mart: Less Than You Think,» Slate, Sept. 23, 2005, http://www.slate.com/id/2126832.
Scott, «Hurricane Katrina,» p. 49.
D. L. Roth, Crazy from the Heat (New York: Hyperion, 1997).
J. Adams and K. Rivard, In the Hands of a Chef: Cooking with Jody Adams of Rialto Restaurant (New York: William Morrow, 2002).
T. G. Weiser et al., «An Estimation of the Global Volume of Surgery: A Modelling Strategy Based on Available Data,» Lancet 372 (2008): 139–44.
A. A. Gawande et al., «The Incidence and Nature of Surgical Adverse Events in Colorado and Utah in 1992,» Surgery 126 (1999): 66–75.
Weiser, «An Estimation,» and World Health Organization, World Health Report, 2004 (Geneva: WHO, 2004). See annex, table 2.
P. K. Lindenauer et al., «Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improve ment,» New England Journal of Medicine 356 (2007): 486–96.
S. Johnson, The Ghost Map (New York: Riverhead, 2006).
S. P. Luby et al., «Effect of Handwashing on Child Health: A Randomised Controlled Trial,» Lancet 366 (2005): 225–33.
A. A. Gawande and T. G. Weiser, eds., World Health Organization Guidelines for Safe Surgery (Geneva: WHO, 2008).
M. A. Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery,» Journal of the American College of Surgeons 204 (2007): 236–43.
J. B. Sexton, E. J. Thomas, and R. L. Helmsreich, «Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation,» British Medical Journal 320 (2000): 745–49.
Preliminary data reported in «Team Communication in Safety,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 3.
Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery.»
«Preflight Checklist’ Builds Safety Culture, Reduces Nurse Turnover,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 1–4.
L. Lingard et al. «Getting Teams to Talk: Development and Prior Implementation of a Checklist to Promote Inter personal Communication in the OR,» Quality and Safety in Health Care 14 (2005): 340–46.
D. J. Boorman, «Reducing Flight Crew Errors and Minimizing New Error Modes with Electronic Checklists,» Proceedings of the International Conference on Human-Computer Interaction in Aeronautics (Toulouse: Editions Cepaudes, 2000), pp. 57–63; D. J. Boorman, «Today’s Electronic Checklists Reduce Likelihood of Crew Errors and Help Prevent Mishaps,» ICAO Journal 56 (2001): 17–20.
National Traffic Safety Board, «Aircraft Accident Report: Explosive Decompression – Loss of Cargo Door in Flight, United Airlines Flight 811, Boeing 747–122, N4713U, Honolulu, Hawaii, February 24, 1989,» Washington D.C., March 18, 1992.
S. White, «Twenty-Six Minutes of Terror,» Flight Safety Australia, Nov. – Dec. 1999, pp. 40–42.
A. Degani and E. L.Wiener, «Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist,» NASA Contractor Report 177549, Ames Research Center, May 1990.
Aviation Safety Reporting System, «ASRS Database Report Set: Checklist Incidents,» 2009.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report,» Department of Transport, London, Sept. 2008.
M. Fricker, «Gordon Brown Just 25 Feet from Death in Heathrow Crash,» Daily Mirror, Jan. 18, 2008.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008,» Department of Transport, London, Feb. 2008.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008»; Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S3/2008,» Department of Transport, London, May 2008.
Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report: Accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January «Department of Transport, London, Sept. 2008.
Federal Aviation Administration, Airworthiness Directive; Boeing Model 777–200 and -300 Series Airplanes Equipped with Rolls-Royce Model RB211-TRENT 800 Series Engines, Washington, D.C., Sept. 12, 2008.
E. A. Balas and S. A. Boren, «Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement,» Yearbook of Medical Informatics (2000): 65–70.
National Library of Medicine, «Key Medline Indicators,» Nov. 12, 2008, accessed at www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html.
National Transportation Safety Board, «Safety Recommendations A-09-17-18,» Washington, D.C., March 11, 2009.
Joint Commission, Sentinel Event Alert, June 24, 2003.
R. D. Scott, «The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention,» Centers for Disease Control, March 2009.
The checklist can be accessed at www.who.int/safesurgery.
The videos can be viewed at www.safesurg.org/materials.html.
A. B. Haynes et al., «A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,» New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.
T. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).
H. Breiter et al., «Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,» Neuron 30 (2001): 619–39.
Wesco Financial Corporation, Securities and Exchange Commission, Form 8-K filing, May 4, 2005.
G. H. Smart, «Management Assessment Methods in Venture Capital: An Empirical Analysis of Human Capital Valuation,» Journal of Private Equity 2, no. 3 (1999): 29–45.
G. H. Smart and R. Street, Who: The A Method for Hiring (New York: Ballantine, 2008).
J. Olshan and I. Livingston, «Quiet Air Hero Is Captain America,» New York Post, Jan. 17, 2009.
M. Phillips, «Sully, Flight 1549 Crew Receive Keys to New York City,» The Middle Seat, blog, Wall Street Journal, Feb. 9, 2009, http://blogs.wsj.com/middleseat/2009/02/09/.
«Sully’s Tale,» Air & Space, Feb. 18, 2009.
C. Sullenberger and J. Zaslow, Highest Duty: My Search for What Really Matters (New York: William Morrow, 2009).
Testimony of Captain Terry Lutz, Experimental Test Pitot, Engineering Flight Operations, Airbus, National Transportation Safety Board, «Public Hearing in the Matter of the Landing of US Air Flight 1549 in the Hudson River, Weehawken, New Jersey, January 15, 2009,» Jan. 11, 2009.
«Group Chairman’s Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder DCA09MA026,» National Transportation Safety Board, April 22, 2009.
W. Langewiesche, «Anatomy of a Miracle,» Vanity Fair, June 2009.
Testimony of Captain Chesley Sullenberger, A32 °Captain, US Airways, National Transportation Safety Board, Public Hearing, Jan. 9, 2009.
Благодарности
Эта книга появилась благодаря трем категориям людей: тем, кто помогал ее писать, тем, кто поделился идеями, и тем, чья поддержка позволила воплотить эти идеи в реальность. Поскольку в ней использованы результаты исследований в областях, специалистом в которых я не являюсь, то количество тех людей, кому я хоть чем-то обязан, очень велико. Но без всех них книга никогда бы не была закончена.
Прежде всего я обязан тем, кто довел мои случайные мысли об ошибках и чек-листе до уровня книги. Мой агент Тина Беннет сразу поняла всю важность будущей книги, стоило ей только ознакомиться с моими наметками, связанными с чек-листом. Мой редактор из журнала The New Yorker, незаменимый Генри Файндер, показал, как мне лучше структурировать черновик, а моим мыслям придать бóльшую стройность. Лора Шонхерр, блестящая и неустанная помощница в моих исследованиях, нашла почти все источники, проверила все приводимые мной факты, давала крайне важные советы и не позволила мне солгать. Рослин Шлосс сделала тщательную вычитку и окончательное редактирование. В издательстве Metropolitan Books Рива Хохерман вдохновенно и со знанием дела читала текст на всех этапах создания книги и делилась со мной своими советами. Но больше всего я обязан издателю Саре Берштель, с которой я сотрудничаю уже больше 10 лет. Эта умная, жесткая и неутомимая женщина проработала не один мой черновик, помогла мне заострить каждый раздел и спасла меня от многочисленных ошибок в выборе тона и образа мышления. Более того, она с удивительной эффективностью следила за всеми этапами издания книги.
Читать дальшеИнтервал:
Закладка: