Чип Хиз - Ловушки мышления

Поэтому врачи, чтобы собрать достоверную информацию, должны быть внимательными и задавать открытые вопросы, больше похожие на общий вопрос об iPod: «Что вы можете рассказать мне об этом?» Этот тип вопросов неэффективен в ситуации с iPod, но он творит чудеса с пациентами.

Покойный доктор Аллен Барбор, главный врач Стэнфордской диагностической клиники при медицинском факультете Стэнфордского университета, был мастером открытых вопросов. В своей книге «Забота о пациентах» (Caring for Patients) он вспоминает, как к нему привели пациента по имени Джозеф Х., чье заболевание приводило в недоумение других врачей в течение нескольких месяцев {59}.

Джозеф, 67 лет, впервые пришел к своему лечащему врачу (не доктору Барбору) с жалобой на ощущение «легкости в голове и головокружение». Его врач знал, что эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях, поэтому, чтобы поставить точный диагноз, доктор и его коллеги назначили исследования по длинному списку: ЭКГ, ЭЭГ, артериографию дуги аорты и сосудов головного мозга, консультации невропатолога и ЛОР, электронистагмографию, аудиометрию и другие. Ничего не было выявлено.

Тогда врач попытался применить лекарственные препараты: дигидроэрготоксин, сосудорасширяющие, антигистаминные, «против головокружения» и антикоагулянты. Ничего не работало. Состояние Джозефа оставалось загадкой.

Расстроенный врач направил Джозефа к доктору Барбору. На первой встрече Барбор попросил Джозефа поточнее описать, что он имел в виду под «ощущением головокружения» и как часто он его ощущал. Джозеф ответил:

Доктор, у меня кружится голова почти все время с тех пор, как умерла моя жена. Я не знаю, что мне с собой делать. Я в замешательстве. Я смотрю телевизор, но мне это неинтересно. Я выхожу на улицу, но мне некуда пойти.

Он был очень печален, когда рассказывал, как пуста его жизнь.

Выйдя на пенсию, они с женой переехали в Калифорнию. У него никогда не было ни детей, ни близких друзей, ни особых интересов.

Внезапно доктору Барбору стала ясна реальная проблема. «Головокружение» было способом Джозефа выразить замешательство. Он был одиноким человеком, преодолевавшим горе, который еще не научился жить по-новому.

До доктора Барбор ни один из врачей Джозефа не подумал спросить его о том, что он подразумевает под «головокружением». Им не приходило в голову, что причина может быть эмоциональной, а не физической.

Доктор Барбор утверждал: врачей учат быть экспертами в определении заболеваний, диагностировать на основе фрагментов информации (лихорадка, необычная боль, приступ дезориентации). Но это стремление найти заболевание может оказывать обратный эффект, соблазняя преждевременной зацепкой за возможный диагноз. Доктор Барбор поделился стенограммой интервью, которая это иллюстрирует.

Врач:Что вас беспокоит?

Пациент:У меня боль в животе (показывает руками на весь живот).

Врач:Где это?

Пациент:Практически во всем животе.

Врач:(показывает на эпигастральную область пациента) Здесь болит?

Пациент:Да, болит.

Врач:Когда появляется боль?

Пациент:Очень часто.

Врач:Перед едой?

Пациент:Да, и перед едой, но она бывает в любое время.

Барбор отметил, как врач, собирая анамнез, преждевременно локализует жалобы пациента, задавая вопрос: «Это здесь?» (если боль «практически во всем животе», то да, вероятно, она есть в этом месте, но и во многих других тоже). Между тем пациент обучен отвечать на вопросы и не говорить, о чем не спрашивают. После очень краткого разговора врач ставит предварительный диагноз язвенной болезни и назначает соответствующие исследования. Исследования показывают, что он ошибся.

Барбор дал убийственную оценку сбору анамнеза такого рода: «Хотя [врач] считает себя объективным и знающим, он манипулирует данными, чтобы они подходили к его концепции болезни, и даже не осознает этого. Он не выясняет общую картину, он ее создает».

К сожалению, скорость, с которой врач собирал анамнез в вышеприведенном случае, вполне обычна. В одном исследовании по сбору анамнеза у пациентов показано, что в среднем врач слушает пациента всего 18 секунд {60}.

Чтобы избежать подтверждения предвзятости, Барбор рекомендует гораздо лучший процесс. Когда врач задает вопросы, он должен начинать с широких и открытых: «На что была похожа боль? Что вы чувствовали?» Затем, медленно и осторожно, он двигается к более узким вопросам: «Была ли боль резкой или тупой? Вы были расстроены?» Так доктор может избежать невольных предубеждений [51].

Как узнать, когда следует задавать уточняющие вопросы, а когда открытые? Хорошее эмпирическое правило – спросить себя: «Каким будет самый неудачный исход, если я не получу нужную информацию в этой ситуации?» Как правило, ответ очевиден: если вы покупаете подержанный автомобиль и не узнаёте о его недостатках, вас ждет неудача. А если вы вице-президент, который хочет иметь обратную связь от сотрудников завода, то неудача – если вы не узнаете, что они действительно думают. Соответственно вы и формулируете свой вопрос: более агрессивно при переговорах о подержанном автомобиле и более открыто при разговоре с заводскими рабочими.

Когда мы хотим, чтобы нечто оказалось правдой, то собираем информацию, подтверждающую наше желание. Но подтверждение предвзятости влияет не только на выбор информации, но и на то, что люди замечают в первую очередь. Подумайте о супружеской паре, состоящей в несчастливом браке: если один из партнеров навесил на другого ярлык какого-нибудь недостатка, например, что он эгоист, то этот ярлык может начать сам себя усиливать. Партнер станет чаще замечать эгоистические поступки, в то время как щедрость останется без внимания.

В подобных ситуациях терапевт Аарон Бек, создатель когнитивно-поведенческой терапии, советует парам сознательно бороться с тенденцией отмечать только плохое. Чтобы избежать этой ловушки, он советует вести «дневники брака» {61}– хронику того, что супруги сделали, чтобы доставить партнеру удовольствие .

В своей книге «Любви никогда не бывает достаточно» (Love Is Never Enough) он описывает пару, Карен и Теда, которые вели такой дневник. На одной неделе Карен отметила несколько поступков Теда, которые ей понравились: он сочувствовал мне по поводу плохого поведения одного из моих клиентов. Он энергично взялся за помощь по уборке дома. Он составлял мне компанию, пока я стирала. Он предложил пойти вместе на прогулку, что мне очень понравилось .

Бек пишет: «Хотя Тед совершал аналогичные поступки и в прошлом, они стерлись из ее памяти из-за отрицательного отношения». То же относится и к воспоминаниям Теда о хороших вещах, которые делала Карен.