Владимир Абрамов - Классическая психиатрия: истины и заблуждения

недоверие к результатам клинических исследований – базового звена доказательной медицины. Сегодня, в эпоху научно обоснованной медицины (evidence based medicine), практические руководства создаются на основе метаанализов и обзоров методологически корректных клинических исследований. Высказываются сомнения по поводу адекватности методологии и, как следствие, достоверности результатов таких исследований в психиатрии, приводятся данные метаанализа результатов терапии антидепрессантами, где при легких и среднетяжелых депрессиях эффективность препаратов не отличалась от таковой плацебо. В данный анализ были также включены исследования с отрицательными результатами, которые, как выяснилось, публикуются значительно реже, чем с положительными. Результаты натуралистических, приближенных к условиям реальной жизни, исследований препаратов, используемых в терапии шизофрении, не выявили преимущества антипсихотиков второго поколения, показанного в рандомизированных контролируемых исследованиях. Кроме того, в клинической практике часто используется более чем один антипсихотик, в то время как доказательных исследований комбинированной терапии крайне мало;

отсутствие у психиатрии единой и четкой теоретической базы. Для любой профессии наличие общей базы знаний является одним из основополагающих критериев. В психиатрии есть как минимум три подхода – биологический, социальный и психотерапевтический, каждый из которых имеет свою базу знаний, международные ассоциации, проводит конференции и выпускает журналы. Несмотря на усилия, предпринимаемые Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и другими профессиональными ассоциациями, междисциплинарное взаимодействие во многом носит конкурентный характер;

интервенция на традиционное «психиатрическое» поле неврологов, психологов, врачей общей практики и представителей нетрадиционной медицины. Отчасти это обусловлено стигмой, связанной с обращением за помощью к психиатру;

усиление критики психиатрии со стороны пациентов и их родственников;

снижение престижа психиатрии как науки в медицинском сообществе и в обществе в целом.

Автор высказывает озабоченность, что психиатрия может в будущем утратить то, что всегда считалось ее сильными сторонами: клинический опыт, база знаний по психопатологии и навыки общения с пациентами.

В этой связи, представляется актуальным вопрос о дальнейшем существовании психиатрии как социального института. Известно, что социальный институт психиатрии – это исторически сложившаяся, устойчивая форма организации совместной деятельности людей, реализующих определенные функции в обществе, главная из которых – удовлетворение социальных потребностей.

Признаками социального института психиатрии являются: набор социальных ролей, комплекс устойчивых общепринятых моделей поведения, совокупность социальных норм, базовые ценности, использование символов, материально-вещественные проявления, историчность, взаимодействие с другими социальными институтами.

Процесс институциализации (становления института психиатрии) проходил через ряд последовательных фаз:

возникновение насущной потребности, осознание ее обществом, формирование на этой основе общих целей;

постепенная выработка социальных норм, призванных регулировать соответствующую область;

создание особой системы знаков, символов, говорящих о принадлежности к данному институту;

возникновение соответствующей системы статусов и ролей;

создание материальной базы социального института;

включение сложившегося института в соответствующую социальную систему, формирование набора санкций для обеспечения ожидаемого поведения.

Институт психиатрии, как и любой социальный институт, имеет явные функции, декларируемые самим институтом и обеспечивающие социальную востребованность института (диагностика и лечение психических расстройств) и скрытые функции, не имеющие медицинской направленности и позитивного значения (изоляция, принуждение, дискриминация, стигматизация и др.). Сложившийся в рамках позитивистских взглядов этот институт в своей основе всегда опирался на жесткую иерархию, историческую устойчивость, незыблемость исходных идей и утверждений, строгость предписаний в области профессионального поведения. В этой связи психиатрию можно считать одной из самых консервативных профессий, отстаивающих позицию удержания существующего положения вещей, отрицательно относящихся к нововведениям, не стремящихся что-либо менять по существу. По мнению С. Хантингтона (1957), консерватизм – это система идей, используемая для защиты любого сложившегося порядка, независимо от места и времени; от любого фундаментального вызова его природе и существованию, независимо от того, из какого лагеря она исходит. Сущностью консерватизма является его страстное утверждение ценности существующих институтов. Это не значит, что консерватизм противостоит всем изменениям. На самом деле, для того, чтобы сохранить фундаментальные элементы общества, возможно, придется согласиться на изменения во второстепенных вопросах. Никто не может превозносить консервативную идеологию, если не испытывает глубокой удовлетворенности сложившимся порядком и не готов защищать его от любого серьезного вызова.

Консерватизм в психиатрии – это приверженность устоявшимся порядкам, традициям, следование неактуальным, отжившим свое, представлениям о позитивистских основаниях этой дисциплины без критического осмысления. Это в последние десятилетия привело к тому, что все очевиднее становятся проявления дисфункции института психиатрии, когда скрытые функции приобретают отчетливый негативный характер, а главные функции реализуются с крайне недостаточной эффективностью. Это привело к падению престижа этого института в обществе и неопределенности его статуса.

На одном из интернет-форумов психиатров, проведенных в РФ был поставлен вопрос: «Выживет ли психиатрия во второй половине ХХI века?» Этот вопрос был связан с реальными угрозами существования психиатрии, при частичной или полной реализации которых психически больных людей станут курировать (лечить, опекать) вовсе не врачи-психиатры в соответствии с принципами науки-психиатрии…, а совсем другие специалисты. Представители других наук. И даже не медицинских. Ведь классическая, естественнонаучная психиатрия за почти 200-летний период своего существования не смогла ответить на фундаментальные вопросы: Что считать психическим расстройством? Доказано ли существование хотя бы одного психического заболевания? Что является их причиной? Каковы патогенетические механизмы психических расстройств? Являются ли психические расстройства медико-биологической или гуманитарно-антропологической проблемой? Существуют ли биологически достоверные тесты конкретных психических расстройств? Что лечит врач-психиатр?