Ральф Гринсон - Техника и практика психоанализа

Психоаналитическую ситуацию структурируют таким образом, чтобы облегчить максимальное развитие реакций переноса. Установка аналитика на депривацию и его относительное инкогнито помогают раскрыть полную гамму чувств и фантазий переноса. Кроме того, именно последовательный анализ переноса, как в аналитической ситуации, так и вне ее дает возможность пациенту выдерживать перенос в различных вариантах и интенсивности.

Перенос также является источником величайшего сопротивления во время анализа. Пациент может упорно работать в начале анализа для того, чтобы получить благосклонность аналитика. Неизбежно пациент почувствует некоторую форму отвержения, потому что все наши пациенты на опыте испытали это отвержение в прошлом, и у аналитика есть существенная установка на неудовлетворение. Враждебные чувства вытесненного прошлого или запрещенные сексуальные желания детства и отрочества будут вызывать у пациента сильное стремление бессознательно бороться против аналитической работы. Качество и количество «трансферентных сопротивлений» детерминировано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций также будет влиять то, насколько эффективно психоаналитик анализирует проблемы переноса, которые вызывают сопротивление.

Следует добавить несколько слов об относительно неневротическом, рациональном и реалистическом отношении пациента к аналитику – о «рабочем альянсе» (Greenson, 1965a). Эта часть взаимоотношений пациент – аналитик, которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса.

Психоаналитическая техника направлена непосредственно на Эго, ибо только Эго имеет прямой доступ к Ид, к Супер-Эго и к внешнему миру. Наша цель – дать Эго возможность отказаться от его патогенных защит или найти более подходящие (Freud A., 1936, р. 45–70). Старые защитные маневры оказываются неадекватными; новые, отличающиеся от прежних защиты или их отсутствие могут допускать некоторые инстинктивные выходы, не сопровождающиеся чувством вины или тревоги. Разрядка Ид уменьшает давление инстинктов, и Эго оказывается на относительно более сильных позициях.

Психоаналитик надеется побудить относительно зрелые аспекты Эго пациента оспорить то, что Эго однажды изгнало из сознательного как слишком опасное. Аналитик ожидает, что под защитой «рабочего альянса» и позитивного несексуализированного переноса пациент сможет по-новому взглянуть на то, что он однажды посчитал слишком угрожающим, сможет переоценить ситуацию и в конечном счете отважится новыми способами противостоять старой опасности. Постепенно пациент осознает, что инстинктивные импульсы детства, которые были слишком сильны для ресурсов детского Эго и были искажены детским Супер-Эго, могут быть пересмотрены во взрослом возрасте.

Психологическая работа, которая имеет место после того, как достигнут инсайт, и которая приводит к стабильным изменениям в поведении или отношении, называется проработкой (Greenson, 1965b). Она состоит из таких процессов, как утилизация и ассимиляция инсайта и переориентация (Bib-ring E., 1954). Эти процессы будут обсуждаться в следующем разделе.

Психоанализ пытается, таким образом, повернуть вспять процесс формирования невроза (Waelder, 1960, р. 46). Единственно надежным решением проблемы является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отказаться от его защит или найти какую-нибудь другую защиту, допускающую адекватную разрядку инстинктов (Fenichel, 1941, р. 16).

Разрешите мне проиллюстрировать типичную последовательность событий таким клиническим примером. Двадцатисемилетняя женщина, миссис К., хотела пройти анализ по различным причинам. В течение нескольких лет у нее бывали моменты бесчувственности, оцепенелости, «ухода», ощущения себя «зомби». Кроме того, у нее бывали периоды депрессии, она была не способна испытывать оргазм при сексуальных отношениях, и недавно появились импульсивно-навязчивые идеи иметь половую связь с негром. Последний симптом был наиболее мучителен для нее, именно он вынудил ее обратиться за лечением. Я использую этот симптом как отправную точку для иллюстрации приведенного выше теоретического описания целей и задач психоаналитической техники (см. Altman (1964), его сообщение о дискуссии группы специалистов по данному вопросу, особенно о вкладе Н. Росса).

Представители других психотерапевтических школ попытались бы облегчить симптомы пациентки, но только психоаналитики пытаются сделать это путем разрешения невротического конфликта, который стоит за симптомами. Другие терапевты могли бы пытаться помочь пациентке, усиливая ее защиты или используя перенос и внушение для того, чтобы сместить или ослабить ее сексуальные импульсы, направленные на негра. Или они могут пытаться справиться с конфликтом между защитами и инстинктами предложением каких-то выходов для инстинктов, которые будут возможны под защитой подобного Супер-Эго переноса на психотерапевта. Некоторые терапевты могут использовать медикаменты, для того чтобы ослабить либидинозные влечения и таким образом помочь «осажденному» Эго пациентки. Другие могут предложить такие средства, как алкоголь или фенобарбитал, которые могут временно притупить требования Супер-Эго пациентки. Все эти методы могут помочь, но они временны, так как не приводят к стабильному изменению в психических структурах, вовлеченных в бессознательный конфликт, являющийся причиной симптома.

Психоаналитическая терапия попытается помочь пациентке осознать все различные бессознательные влечения, фантазии, страхи, чувства вины и наказания, которые выражаются в конденсированной форме в ее симптомах. Случай миссис К. я использовал как пример постепенного постижения того факта, что негр был маской для властного, сексуально привлекательного и внушающего страх в период ее пубертата рыжеволосого отчима. Импульсивно-навязчивая идея о сексуальных отношениях с неграми была продемонстрирована, как произошедшая частично от замаскированного инцестуозного страстного желания отчима. Это было также ширмой для садомазохистских импульсов и скрывало «туалетизацию» сексуальности. Негр также представляет собою конденсацию анально-фаллического мужчины – представления, относящегося к ее трехлетнему возрасту. Болезненное качество симптома было результатом самонаказания из-за вины за запретные влечения.

По мере того как пациентка постепенно постигала это, ее Эго больше не нужно было потреблять так много энергии в попытках вытеснить запретные влечения и фантазии. Ее разумное Эго могло принять теперь понимание того, что инцестуозные фантазии – не то же самое, что действия, и что они являются неотъемлемой частью взросления в нашем обществе. Миссис К. могла теперь увидеть, что ее Супер-Эго было слишком суровым и садистским. Она осознала, что жестоко себя попрекала в манере, сходной с ее мазохистскими сексуальными фантазиями. Желание бить и быть избитой, а также желание испачкать представляет собой регрессивные попытки получить замены сексуального удовлетворения.