Ральф Гринсон - Техника и практика психоанализа

Психоаналитическая терапия характеризуется доскональным и систематическим анализом сопротивлений. Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и почему он делает это. Непосредственной причиной сопротивления всегда является избегание таких болезненных аффектов, как тревога, вина или стыд. За этим мотивом могут быть найдены инстинктивные импульсы, которые и вызывают болезненный аффект. В конце концов будет обнаружено, что сопротивление пытается отвратить страх, связанный с травматическим состоянием (Freud A., 1936, р. 45–70; Fenichel, 1945a, р. 128–167).

Существует много способов классификации сопротивлений. Один из них базируется на дифференциации Эго-синтонных сопротивлений и сопротивлений, чуждых Эго. Если пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, он готов работать над ним аналитически, если же сопротивление Эго-синтонное, то пациент может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его. Одним из важных первоначальных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопротивление, чуждое Эго. Как только это будет достигнуто, пациент сформирует рабочий альянс с аналитиком и будет временно и частично идентифицировать себя с аналитиком в своей готовности работать над анализом своего сопротивления.

Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодолеть сопротивления путем внушения или используя медикаменты, или эксплуатируя отношения переноса. В укрывающей, или поддерживающей, терапии терапевт пытается усилить сопротивление. Это бывает также необходимо и для тех пациентов, которые могут перейти в психотическое состояние. Лишь в психоанализе терапевт стремится выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений (Knight, 1952).

В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель – лучшее понимание пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют собственно понимания, но усиливают те функции Эго, которые необходимы для достижения этого. Например, отреагирование может допустить достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что «осажденное» Эго более не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, вспоминания, оценки, – функций, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. Инсайт теперь становится возможным. Отреагирование – одна из неаналитических процедур, которая часто используется при психоаналитическом лечении. Часто оно является необходимой предпосылкой для инсайта.

Антианалитическими процедурами являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. Меры или действия, которые ослабляют функции Эго по наблюдению, мышлению, вспоминанию и оценке, принадлежат к этой категории. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения в переносе, отвлечение внимания и т. д.

Наиболее важная аналитическая процедура – интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически. Все аналитические процедуры – это либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной (Bibring E., 1954; Gill, 1954; Menninger, 1958).

Термин «анализирование» – сжатое выражение, которое относится к техникам, способствующим достижению инсайта. Анализирование обычно включает четыре различные процедуры – конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку. В последующих частях будет дано более обширное обсуждение и клинические примеры того, как применяется каждая из этих процедур. Здесь я ограничусь рабочими определениями и простыми иллюстрациями.

Первый шаг при анализировании психического феномена – конфронтация. Обсуждаемый феномен должен стать очевидным для сознательного Эго пациента. Например, до того, как я смогу интерпретировать причину, из-за которой пациент избегает определенной темы во время сессии, я сначала должен показать ему, что он избегает чего-то. Иногда пациент сам будет сознавать этот факт, и тогда мне не нужно будет делать этого. Однако, прежде чем предпринимать любые дальнейшие аналитические шаги, нужно убедиться, что пациент сам различает тот психический феномен, который мы пытаемся анализировать.

Конфронтация приводит к следующему этапу – к прояснению. Обычно эти две процедуры смешиваются друг с другом, но я считаю, что нужно разделять их, потому что бывают случаи, когда каждая из них вызывает различные проблемы. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Значимые детали должны быть выявлены и тщательно отделены от посторонних. Частности или паттерны обсуждаемого феномена должны быть выделены и изолированы.

Разрешите привести простой пример. Я конфронтировал пациента, мистера Н., с тем фактом, что он оказывает сопротивление, и он признал, что это действительно так, что, похоже, он убегает от чего-то прочь. Дальнейшие ассоциации пациента могут привести его к тому, почему или чему он сопротивляется. Давайте рассмотрим первый момент. Ассоциации, детерминированные сопротивлением, привели пациента к рассказу о событиях его прошлого уикенда. Мистер Н. пришел на родительское собрание в школу дочери, где испытал замешательство при виде большого количества родителей, выглядевших богатыми. Это напомнило ему собственное детство: он ненавидел отца, когда тот заискивал перед своими богатыми клиентами. Отец был деспотом в отношении своих рабочих и «глупым подлизой» с богатыми. Пациент боялся своего отца, пока жил дома до поступления в колледж. Потом он стал презирать его. У него до сих пор сохранилось это чувство презрения, но он не показывает его, ведь это ни к чему бы не привело, его отец слишком стар, чтобы меняться. Его отцу уже под шестьдесят, его волосы почти совсем белые – «то, что от них осталось». Пациент замолчал.

У меня было впечатление, что ассоциации мистера Н. указывали на некоторые чувства, которые он питал ко мне, и это были те чувства, которые привели его к сопротивлению в начале сессии. Я также чувствовал, что это, вероятно, должно относиться к презрению, точнее, к страху пациента выразить свое презрение непосредственно мне. Когда пациент замолчал, я сказал, что мне хотелось бы знать, не испытывает ли он некоторого презрения к другому седовласому мужчине. Пациент покраснел, и его первый ответ был таким: «Я полагаю, вы думаете, что я говорил о вас. Нет, это неверно. Я не чувствую никакого презрения к вам: почему, собственно, я должен испытывать его? Вы лечите меня очень хорошо – по большей части. Я не имею понятия, как вы обращаетесь со своей семьей или со своими друзьями. Впрочем, это не мое дело. Кто знает, может быть, вы один из тех людей, кто, наступив на ногу чучелу, приносит «свои большие извинения». Я не знаю, и это меня не волнует».