Алексей Мелёхин - Когнитивно-поведенческие рекомендации по снижению дискомфортных ощущений в ногах

По сей день актуальным является вопрос о разработки эффективной тактики ведения пациентов с СБН для формирования у них положительной длительной ремиссии и минимизации рисков развития коморбидных психических расстройств.

Причины возникновения СБН по сей день не полностью понятны, хотя ряд клинических наблюдений расширили понимание патогенеза данного состояния. Если СБН возникает до 45 лет или раньше, он чаще является «первичным», после 45 лет – «вторичный». Люди с дефицитом железа или анемией, беременность, почечная недостаточность более склонны к развитию синдрома беспокойных ног. Если есть дисфункция дофамина, связанная с неврологическими заболеваниями, такими как СДВГ, то это может усугубить СБН (Левин, 2016; Hugh Selsick,2018; Hrayr P.Attarian, 2017; Vishal, Snehal, 2017).

· Изменения в дофаминергических системах. Показано, что дофаминергические агенты улучшают симптомы и СБН часто запускается или усугубляется дофаминергическими антагонистами. Механизм СБН расположен внутри центральной, а не периферической нервной системы. Биохимические исследования в значительной степени подтвердили факт дисфункции центральная дофаминергическая нервная система (в частности, нигра-полосатая система или промежуточная кортикальная система). Показано увеличение концентрации тирозин-гидроксилазы в черной субстанции, снижение количества D2 дофаминовых рецепторов в скорлупе, и повышение концентрации 3-O-methyldopa в спинномозговой жидкости. Эти проявления подразумевают, что СБН характеризуется повышение регуляции дофаминергической передачи с постсинаптической десенсибилизацией. У пациентов с СБН наблюдаются большие циркадные колебания метаболитов дофамина (СSF) в спинномозговой жидкости. Показано, что плотность D2-рецепторов в базальных ганглиях обратно коррелирует с тяжестью СБН (Gonzalez-Latapi, ‎2019)

· Метаболизм железа в головном мозге. Железо тесло связано с дофаминергической системой, т.к. оно является необходимым ко-фактором в синтезе дофамина. Посмертный анализ пациентов с СБН состояния черной субстанции выявил снижение железа и H-ферритина. Несколько исследований показали снижение уровня ферритина в спинномозговой жидкости. Тем не менее по сей день связь между железом и дофаминергической передачей остается неясной (Vishal, Snehal, 2017)

· Изменения в опиоидной системе. Показано, что наблюдается улучшение симптомом СБН при пероральном введении опиоидов. Была обнаружена значительная отрицательная корреляция с тяжестью СБН и поглощение 11C-diprenorphine в хвостатом ядре, медиальной поверхности таламуса, передней поясной извилине. Патофизиологическое значение этих результатов остается неясным (Gonzalez-Latapi, ‎2019).

Изменения в эмбриональном развитии нервной системы, нарушение нейрогенеза в более позднем возрасте могут лежать в основе патогенеза СБН (Hugh Selsick,2018).

Идиопатический или «первичный» СБН, имеет прочную генетическую основу. В дополнении к семейной истории, исследования близнецов показали оценку наследственности – 54-83%. Исследования показали ассоциации с вариантами в следующих генах MEIS1, BTBD9, MAP2K5/SKOR1, PTPRD и TOX3, но по-прежнему роль этих остается неявной (Hrayr P.Attarian, 2017).

Показано, влияние некоторых препаратов на запуск или усугубление синдрома беспокойных ног (RLS-like symptoms). Прием антидепрессантов, а точнее трициклического ряда (imipramine) и СИОЗС (citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, paroxetine, trazodone, venlafaxine, dutoxetine, mirtazapine). Эти препараты часто назначают при нераспознанном СБН с преобладающей картиной изменений в инициации или поддержания сна. Нейролептивной, которые имеют значительную дофаминергическую блокаду (olanzapine, risperidone, quetiapine). Антигистаминные препараты, действующие на H1 рецептор, противорвотные средства с антагонизмом к дофамину (metoclopramide, prochlorperazine, Kwatra, Khan,2018).

Различные состояния могут имитировать синдром беспокойных ног. Например, периферическая невропатия, судороги, варикозное расширение вен, акатизия (чувство двигательного беспокойства, связанное с приемом нейролептических препаратов), фибромиалгия, сосудистая или нейрогенная хромота и др. Поэтому крайне важно, чтобы был собран анамнез, симптомы пациента соответствовали диагностическим критериям (URGE), был проведено общее и неврологическое обследования за исключением выше приведенных состояний. Только на основе знания диагностических критериев (URGE) специфичность СБН оценивается в 85% случаев (Левин, 2016; Kwatra, Khan,2018).

Говоря про диагностику в целом, следует отметить, что по сей день нет никаких проверенных диагностических биомаркеров доступных для раннего выявления СБН.

К. Чавда Вишал и соавторы (Chavda Vishal, 2017) предложили клинико-диагностический инструментарий синдрома беспокойных ног.

Первичная диагностика основывается на анализе жалоб пациента с учетом диагностических критериев синдрома беспокойных ног (URGE). Исключаются основные причины, такие как состояние дефицита железа или уремия. Всем пациентам необходимо провести исследование функции почек и состояние железа (анализ крови на ферритин). В лабораторной диагностике обратить внимание на общие биомаркеры анемии (количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрита). Пациенты также должны быть проверены на наличие приема веществ (кофеин, алкоголь, никотин) и препаратов, которые могут вызывать и усугублять СБН. Исключить периферическую невропатию, радикулопатию и периодические движения конечностей (Левин, 2016; Полуэктов, 2016; Kwatra, 2018; Hugh Selsick,2018; Hrayr P.Attarian, 2017).

Полисомнография назначается: 1) присутствует атипичная картина, не позволяющая провести надежную дифференциальную диагностика; 2) наблюдается неэффективность стандартной терапии СБН; 3) для подтверждения диагноза СБН у детей; 4) При подозрении на сопутствующее апноэ во сне (в том числе и при выраженной дневной сонливости (Полуэктов, 2016).

Наличие и степень тяжести выраженности синдрома беспокойных ног у пациента часто оценивается на выбор с помощью международной шкалы субъективной оценки выраженности СБН (International Restless Legs Scale Rating Scale, IRLS-RS); шкалы тяжести СБН Джонса Хопкинса (Johns Hopkins Restless Legs Severity Scale, JHRLSS) или короткой шкалы оценки СБН (Restless Legs Syndrome-6 Scales, RLS- 6) (Левин, 2016; Hugh Selsick,2018; Hrayr P.Attarian, 2017).

Наличие и степень выраженности удовлетворенности качеством жизни у пациента с СБН оценивается с помощью специально разработанной шкалы (RLS quality of life questionnaire, RLSQOL). Эта шкала позволяет оценить влияние СБН на повседневную жизнь пациента, его эмоциональное благополучие, социальную и трудовую активность. Используется для дополнительной оценки тяжести симптомом и оценки эффективности лечения (Abetz, 2005).