Алексей Мелёхин - Когнитивно-поведенческие рекомендации по снижению дискомфортных ощущений в ногах

Ряд ассоциация по изучению синдрома беспокойных ног (Restless Legs Syndrome Foundation; International Restless Legs Syndrome Study Group) рекомендуют при обследовании пациентов уделять вопросу изменения настроения (mood disturbance) и проводить оценку наличия и степени выраженности симптомов депрессии (Becker, ‎2014). Например, на выбор с помощью Госпитальной шкалы (The hospital Anxiety and Depression Scale, HADS, A.S. Zigmond, R.P. Snaith); шкалы оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D, HDRS).

Для оценки спектра тревожных расстройств у пациентов с СБН рекомендуют применять на выбор: Госпитальную шкалу оценки тревоги и депрессии (HADS); шкалу оценки тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A) или шкалу на оценки генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder 7-item scale, GAD-7)

Наличие и степень выраженности инсомнии оценивается на выбор с помощью спектра шкал:Питтсбургского опросника индекса нарушений сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI, D.J, Buysse); индекса выраженности бессонницы (Insomnia Severity Index, ISI, С. Morin) или Афинской шкалы инсомнии (Athens Insomnia Scale, AIS).

Наличие и степень выраженности дневной сонливостиоценивается с помощью шкалы Эпворта (Epworth sleepiness scale, ESS)

При наличии изменений в психическом здоровье по результатам скрининга мы рекомендуем составить расширенный психосоматический профиль пациента с СБН, для построения более эффективной тактики лечения. Проанализировав за последние 5 лет зарубежные исследования по психической коморбидности и личностным предиспозициям пациентов с СБН

Для оценки наличия, специфики (соматизация, депрессия, тревога, психотизм, враждебность и др.) и степени выраженности симптоматического дистресса применяется опросник SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised)

Оценка алекситимиипроводиться с помощью Торонтской шкалы алекситимии- 20 пунктов (20-item Toronto Alexithymia Scale, TAS-20)

Оценка наличия и степень выраженности суицидальных тенденций(мысли, планирование, поведение) оценивается с помощью шкалы суицидальных мыслей А. Бека (Scale for Suicide Ideations, SSI).

Степень выраженности нейротизма, склонности к негативной эмоциональности чаще всего оценивается с помощью субшкалы нейротизм из личностного опросника Г. Айзенка (Eysenck's Personality Inventory, EPI)

Наличие и степень выраженности обсессивно-компульсивного расстройства у пациентов с СБН оценивается с помощью шкалы Модсли (Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory, MOCI)

Показано, что плохой ответ на лечение СБН может быть связан с наличием у пациента коморбидных нервно-психических расстройств (Kallweit, 2016). Говоря про когнитивные изменения, следует отметить, что наличие выраженного синдрома беспокойных ног, которое сопровождается хронической бессонницей может сопровождаться изменения во внимании и беглости речи (Lee, 2014).

Пациенты с синдромом беспокойных ног имеют повышенные риски развития конкретных психических расстройств из спектра расстройств настроения и тревоги (anxietas tibiarum, J. Winkelmann, 2005)

Существует тесная связь между проблемами с физическим, психическим здоровьем и синдромом беспокойных ног. СБН часто вызывает расстройства настроения. Интересно отметить, что некоторые антидепрессанты, применяемые для лечения различных форм нарушений настроения, могут вызвать синдром беспокойных ног. Курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, гипертония, артрит, ГЭРБ, депрессия, тревожность и диабет могут усилить синдром беспокойных ног.

Несмотря на то, что тревожный спектр расстройств в несколько меньшей степени распространен у пациентов с синдромом беспокойных ног по сравнению с расстройствами настроения, именно тревога значительно коррелирует с тяжестью СБН. Потенциально может способствовать серьезности СБН. Говоря про симптомы депрессии, то они не были признаны независимым фактором, связанным с СБН (Koo, ‎2016). На сегодняшний день по-прежнему мало исследований, изучающих связь между СБН и суицидальными идеями и попытками (Para, 2018).

Показано, что при умеренной и тяжелой форме СБН имеются высокие риски (в 3 раза выше) возникновения суицидальных мыслей, планов и самоповреждения. Связь была независимой от возраста, пола, географических различий, других хронических заболеваний, использование лекарств. Ранее считалось, что некоторые препараты при лечении СБН могут вызывать суицидальные мысли (Para, 2018; Zhuang, 2019),

Анализ зарубежной литературы за последние 5 лет, с использование следующих баз PubMed, Science Direct, SpringerLink – Springer позволил нам выделить некоторые ко-факторы, приводящие к рискам суицидальных тенденций у пациентов с СБЛюди с синдромом беспокойных ног подвержены риску апноэ во сне, и часто сообщают что им требуется более 30-40 минут для засыпания, у них наблюдается дневная усталость и сонливость.

Недавнее исследование Ellen Trautmann и соавт. (2015 1 1 Trautmann E., Barke A., Frisch J.U. Restless Legs Syndrome: Psychiatric Comorbidities Are More Important Than Neuroticism. // Behav Sleep Med. 2015;13(5):375-86. ) показало, что пациентам с синдром беспокойных ног часто свойственны не только психические изменения (тревожные расстройства, депрессия), но и определенные личностные особенности – высокий нейротизм

При умеренной и тяжелой степени выраженности СБН (рис.3) наблюдается преобладание соматизации, как дистресса возникающего из-за дискомфорных телесных ощущений. Именно соматизация является наиболее значительным фактором, способствующим психосоматической коморбидности у пациентов с СБН. Распространенность СБН высока у пациентов с соматоформным болевым расстройством. Из рис. видно, что у пациентов присутствуют навязчивые страхи как стойкой, иррациональной, неадекватной по отношению к ситуации реакции ведущей к избегающему (охранному) поведению. Может присутствовать фобическая тревожная деперсонализация. Наблюдаются проявление депрессии и тревожности. Джангом Бин Кимом и соавт. показали, что соматизация и враждебность (по SCL-90-R), являются независимыми факторами, способствующими усилению СБН (Jung Bin Kim, еt al, 2013). Это означает, что эти психосоматические симптомы присутствуют у пациентов независимо от проблем со сном. Все компоненты симптоматического опросника, за исключением паранойяльных тенденций были сопряжены с тяжестью СБН. Показано, что у пациентов с СБН картина психосоматических симптомов (по SCL-90-R) связана с такими проблемами сна как хроническая инсомния и чрезмерная дневная сонливость (Jung Bin Kim, еt al, 2013). Показано, что у пациентов с СБН наблюдается выраженность такой дисфункциональной черты личности как нейротизм (Scholz et al. 2011Основным механизмом связи СБН и самоубийства, является посредническая роль наличия эпизодов депрессии в течение жизни и симптом депрессии (даже легких, маскированных) на данный момент. Показано, что даже если не наблюдаются сопутствующие психические расстройства, то у пациентов с СБН наблюдается высокий уровень нейротизма. Эта личностная черта имеет прочную связь с рисками самоубийства, способствую развитию депрессивных симптомов (Scholz et al. 2011). Коморбидные проблемы со сном (хроническая инсомния, обструктивное апноэ сна) также могут способствовать повышенному риска суицидальных тенденций у пациентов с СБН (Para, 2018). Наличие хронической инсомнии связано с двукратным увеличением риска завершенного самоубийства (Lin, 2018). Обструктивное апноэ сна встречается у 32-58% пациентов с СБН, что влияет на развитие депрессии у этих пациентов (Bishop, 2018). Исследование S. Zhuang и соавт. (2019) показали, что связь между СБН и суицидальных тенденций не зависит от депрессии и таких факторов как семейное положение, образование, доход, злоупотребление алкоголем. Также проблемы со сном не полностью объясняют связь между СБН и суицидальных тенденций. Наблюдается положительная связь симптомами беспокойных ног. Иногда у пациентов с СБН наблюдаются выраженные симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, сопровождающиеся частым ночным приемом пищи и курением (Zhuang, 2019).