Виктор Каган - Смыслы психотерапии

Еще одна особенность психологической парадигмы состоит в диалогичности психотерапии не только как диалога от «диа+логос (слово)», но и как диалога от «диа+логос (смысл)» – первый обеспечивает возможность второго, который Тамар Крон (Крон, 1992) называет моментом диалога. По сути, это момент психотерапевтического транса. Медицинская парадигма принимает диалог слов/знаков и предполагает освоение знакового языка психотерапии в виде техник, приемов, методик, но и в ней психотерапия совершается в подготовленный знаковым процессом момент диалога. Другое дело, рефлексируется ли он в медицинской парадигме. Пример вынесения такой рефлексии за скобки – рациональная психотерапия П. Дюбуа, полагавшего неврозы болезнями неведения и только к концу жизни согласившегося с тем, что в его терапии значительное место занимало внушение. Сходимость парадигм и в этом плане не утопия. Врач, принимающий возможность блокирования или искажения рационально-трезвого восприятия фактов внерациональными индивидуальными смыслами, будет обращаться к этим смыслам и таким образом способствовать наступлению момента диалога. Психолог, отправляясь от совсем иного видения, поможет пациенту восстановить нарушенную внутреннюю целостность, позволяющую не переводить противоречия жизни во внутренние конфликты, и помогая совладать с имеющимися.

Особый вопрос – о видах психотерапии, которых около полутысячи. Эта нарастающая раздробленность стимулирует интегративные тенденции – интегративная, синтетическая, комплексная, эклектическая и т. п. психотерапии. Каких-нибудь двадцать лет назад психотерапия в России за редкими исключениями сводилась к рациональной терапии, гипнозу и суггестии, будучи в основном директивной. Сегодня это десятки психотерапевтических направлений, провоцирующих полевое поведение психотерапевтов. Не без оснований А.Е. Алексейчик пишет о распространенном «патанатомическом подходе: все знаем, все можем или должны, можем все знать, все мочь. Достаточно применить соответствующую диагностическую, а потом психотерапевтическую методику» (Алексейчик и др., 1993, с. ПЗ). Другая крайность – пьедестализация школ и методов, когда психотерапевт замкнут в пространстве «своего», игнорируя прочее. Все это есть в практическом воплощении обеих парадигм, хотя и выражается по-разному. О желательности их схождения точно говорил М. Эриксон, подчеркивая, что психотерапия – это штучная работа, определяемая прежде всего нуждами конкретного пациента, а не теориями (Эриксон, 1994). Здесь раскрывается более глубокий уровень индивидуальной психотерапии, чем только работа с одним пациентом, а не группой – здесь индивидуальность, не один, а этот. В такой индивидуальной работе врача и психолога можно различить разве что по дипломам. В ней специфические методики, нацеленные на симптомы-мишени у «носителя симптомов», не уподоблены ингредиентам, из которых по профессионально-идеологическим или нозологическим рецептам можно составлять психотерапевтические болтушки, а складываются в целостный и неповторимый путь терапии.

Что значит попросить пациента нарисовать нечто? Это и способ установления контакта, и проявление доверия, и выражение интереса, и готовность принять рисунок, и пространство для самораскрытия, и катарсис, и возможность встретиться с неосознаваемым, и путь к разрешению внутреннего конфликта, и медитация, и изменение состояния сознания, и суггестия, и диагностика, и арт-терапия, и… От терапевта требуется рефлексия того, что и для чего он делает, что происходит в результате, какое значение это имеет для пациента, какие смыслы он вкладывает в рисование и рисунок. Пациент часто дышит, суетится, мнет пальцы… терапевт может присоединиться к этим его действиям, начать отзеркаливать их – его учили, что это должно работать. Но для одного пациента это принимаемый им знак сопереживания, для другого психотерапевтическое зеркало, для третьего критический намек, для четвертого насмешка, для пятого глупое обезьянничанье. Методика сама по себе не средство излечения, а способ оркестровки процесса, средство структурирования терапевтического пространства-времени и отношений таким образом, чтобы вместе с пациентом прийти к моменту диалога – этому состоянию транса, в котором изменения и происходят, и продвигаться к следующему моменту. Феноменологическая практика в широком методическом диапазоне (trans) как процесс продвижения к моменту диалога (trance) обосновывают представление о трансметодической психотерапии, в которой снимается конфликтность противоречия медицинской и психологической парадигм психотерапии.

Согласование медицинской и психологической парадигм психотерапии уместно распространить и на обучение ей врачей. Жизнь показывает, что обучение психотерапии «с кафедры» и научение ей «в кругу» необходимо взаимодополнительны, а не альтернативны. Собственный и коллег опыт подтверждает реальные трудности перехода профессионального сознания от медицинской к психологической парадигме и их согласования в работе. Ничто не мешает свободному и ответственному выбору психотерапии врачом, но в этом случае он должен быть готов учиться психотерапии точно так же, как учится и учился бы пожелавший стать психиатром психолог. Психотерапевтическая «волшебная палочка лежит на поверхности. Но жжется. Не всякий возьмет» (Алексейчик и др., 1993, с. 107).

Один из выступавших на конференции сказал с сожалеющей иронией, что психологи подаются из медицины в «про-облэ-э-мы». Но и это сожаление, и растущее осознание проблем как возможной базы медицинских расстройств сами по себе обнадеживающие знаки. Они позволяют закончить эти стимулированные конференцией заметки на вполне оптимистической ноте, которая, впрочем, не обещает воздушной легкости, а напоминает о предстоящей многотрудной работе.

Сегодня в мире насчитывается больше 500 восходящих к разным школам, направлениям, теориям психотерапий и число их продолжает расти. Такое ветвление психотерапевтического дерева закономерно и отрадно. Остается лишь определиться с тем, что такое это дерево? Без этой определенности ветвление грозит стать просто фрагментацией. Эффективность каждой из психотерапий, судя по отчетам работающих в ней, достаточно высока. Правда, Г. Айзенк (Айзенк, 1994) с цифрами в руках утверждал, что процент спонтанных, лекарственных и психотерапевтических ремиссий при неврозах практически одинаков, а другие добавляют, что эффективность психотерапии не достигает уровня успешности работы шаманов/знахарей в сохраняющихся традиционных культурах. Реакция психотерапевтов на это напоминает известный анекдот времен застоя: «Злые языки утверждают, что я не товарищ Брежнев, а кукла из папье-маше и внутри у меня пластинка Апрелевского завода… Апрелевского завода… Апрелевского завода…» И хотя психотерапия не кукла, мы вправе задаться вопросом, а что там внутри, что делает психотерапию психотерапией? Ибо ясно ведь, что просто воспроизведение психотерапевтического действия – сесть так-то, сказать то-то и т. д. – еще не психотерапия (Гозман, Егорова, 1992). Вспоминаю услышанную в 1970-х историю.