Виктор Каган - Смыслы психотерапии

В психологической парадигме метод работает как инструмент структурирования терапевтического процесса и как способ интерпретации происходящего в нем. Это легко увидеть, сопоставляя истории одного и того же пациента в передаче психоаналитического, поведенческого, экзистенциального, гештальттерапевта. В отличие от медицинской парадигмы здесь группировка школ/направлений идет от метода, а не от симптома, или говорят о методологиях холизма, синтеза, эклектики и т. п. Но что все-таки в терапевтическом процессе работает – остается не более определенным, чем в парадигме медицинской. Один из занимающих меня примеров этого – лечение от алкогольной и наркотической зависимостей (я не имею в виду лечение принудительное, после которого в течение года у 90 % и более «излечившихся» наблюдаются рецидивы). Многие сторонники и медицинской, и психологической парадигм, ссылаясь на опыт движения Анонимных Алкоголиков, считают, что кодирование по А.Р. Довженко – это «защищенный патентом РФ обман». Анализ их критики показывает, что метод понимается ими не шире, чем половой акт в исключительно генитальном его измерении. Вне поля внимания остается делаемое самим пациентом: принятие решения о лечении, выбор терапевта, закрепление решения через действия – поиск средств на дорогу и оплату кодирования, приобретение билетов, преодоление немалого расстояния, выполнение условия трехнедельного воздержания, то есть de facto вступление в контракт, который будет de jure заключен перед самой процедурой. При этом пациент должен провести огромную внутреннюю работу, которая без участия врача нелегка, но в ней нет необходимости раскрываться, преодолевать стыд, копаться в своих переживаниях и вербализовать их и т. д. Правда, врач эту работу не контролирует и, стало быть, не может связать со своими усилиями – пациент работает с собой внутри себя так, как может и как это ему лучше. Психотерапевт делает иное – шоковым воздействием в момент готовности и восприимчивости пациента, подготовленных долгими внутренней работой и ожиданием, переводит уже сделанное пациентом в плоскость факта; то же происходит со значимым для пациента окружением. Но тогда придется заключить, что методика имеет не решающее значение, а структурирование процесса имеет право быть разным, и дело в том, существует ли нечто, переводящее его в целительную систему отношений. Когда центры лечения алкоголизма «по Довженко» стали открываться чуть ли не в шаговой доступности, т. е. из процесса был элиминирован весь путь до собственно кодирования, эффективность резко упала.

Я уже приводил пример достижения психотерапевтического эффекта без психотерапии [13] См. Янусово мышление психотерапии в этой книге. . Психотерапия говорит на языке постижения, а не объяснения. И недаром не переживавшим психотерапию, рассматривающим ее на рассудочном уровне так трудно рассказать о ней, не встречая в ответ: «Ну и что? Мы с друзьями тоже разговариваем» или «Это понятно, но…» Молодому коллеге, занявшемуся групповой психотерапией с психосоматическими пациентами, заведующий отделением в клинике неврозов (!) сказал: «Я понимаю – вы любите больных. Это хорошо. С больными тоже надо поговорить, они тоже люди. Но вы все разговариваете и разговариваете, а когда же вы лечить будете?»

Этот вопрос, хотя и от противного, приводит к вопросу о сущности психотерапевтического общения. Действительно, зачем ходить к психотерапевту и платить деньги за разговоры вместо того, чтобы поговорить с друзьями? Только ли потому, что «Исповедаться жене? Боль ей будет непонятна. Исповедаться стране? До испуга необъятна» (Е. Евтушенко)? В этом много правды, но не вся правда. Обыденные диалоги чаще всего монологи вдвоем, в которых собеседники обмениваются словами, а не смыслами. Будь личностные смыслы – свои и другого – всегда открыты обыденному сознанию, не было бы нужды в психотерапии (собственно, так и происходит, когда они открыты – когда собеседник не только слушает, но и слышит меня). Именно в их поле возможно наступление момента диалога, невозможного в пространстве обыденного сознания, где лежание на кушетке и произнесение всего, что приходит в голову, – не есть психоаналитическая, а перевод матерью за руку боящегося переходить дорогу ребенка – не есть поведенческая терапия.

Психотерапия – я имею в виду не ее внешнюю, формальную сторону, а то, что делает ее психотерапией – происходит и совершается в особом, отличном от обыденного измерении сознания. Эта особость звучит во многих определениях – особое пространство взаимодействия, психотерапевтическая жизнь, психотерапевтическое присутствие, эмоциональная вовлеченность и др. Число таких определений велико, и если не стремиться его умножить, то можно остановиться на понятии транса в широком смысле слова – от гипнотического, ритуального через медитационный опыт до состояний, когда открываются красота и искусство, состояний, из которых нас выводит чужое «Ты где? Что ты застыл, как завороженный?», или которые остаются незамеченными, как часто не замечаются Petit Mal [14] Малый эпилептический припадок, проявляющийся только короткой утратой сознания. – В.К. . Нет никакой нужды ни патологизировать, ни мистифицировать понятие транса. Обыденное состояние сознания это поле активного осознавания, в которое, говорят кибернетики, в каждый момент выводится лишь 2 % содержания психики. Можно сказать, оно двумерно и изрядная часть человеческой жизни посвящена попыткам расширения его мерности, «смены картинки» – досуг, развлечения, игры, захватывающая работа, творчество, секс, алкоголь, наркотики и др. Расширение мерности сознания, изменения его внутренних и внешних семиотических границ, трансформации его семантики, грамматики и синтаксиса с возможностью устанавливать новые связи и порождать новые смыслы и формы – вот примерный набор характеристик транса. Я намеренно избегаю обращения к религиозным, энергетическим, мистическим и др. описаниям транса – в интересующем меня плане это не так важно, как важно подчеркнуть, что трансовые состояния – необходимая, закономерная и широко представленная часть жизни вообще и психотерапии в частности, а не патология или дурная мистика. Но как раз это удручающе часто остается за скобками рассмотрения психотерапии и эпицентром обсуждения остаются методы.

Что делает и какой задаче служит метод, каково его место в психотерапии? Он, конечно, структурирует терапевтический процесс, делает его постижимым, служит одним из средств психотерапии. Но основная его роль – обеспечение возможности наступления терапевтического транса, момента диалога. Метод – осознаваемое терапевтом отражение его работы, но он никогда не бывает беспримесно чистым. Можно сколько угодно говорить, что внушение, бихевиоральная терапия, НЛП манипулятивны, но при этом даже ортодоксы непринятия манипулятивности не могут избежать их в своей работе. Всякая терапия, к какой бы школе она себя ни относила, неизбежно трансметодична. Утверждение «Сколько психотерапевтов, столько психотерапий» фиксирует не количество методов, а индивидуальные пути трансметодичности.