Виктор Каган - Смыслы психотерапии

В отличие от шизофрении, аутизм не прогрессирующее расстройство, которое возникает на фоне предшествующего здоровья и в дальнейшем постоянно или приступообразно усиливается. При нем может не быть динамики или отмечаться динамика улучшения – иногда очень неплохая. Но динамики ухудшения нет.

Вопрос в том, насколько возможна помощь. Речь может идти только о большем или меньшем улучшении, а не о приходе к тому, что называют нормой. Лекарств от аутизма нет. То, что я пытался делать, срабатывало не у всех: у детей до пяти-шести лет очень маленькие дозы амитриптилина (антидепрессант) как бы пробивали кокон неконтактности – матери говорили, что впервые почувствовали, что общаются с человеком. Не знаю, пользуются ли им для этого сейчас, но вторая сторона пользы в том, что они начинают наверстывать в развитии. Почему? Думаю, потому, что у них, как и у детей с умственной отсталостью, образуется вторичная задержка развития, только у детей с отсталостью это происходит из-за того, что они не могут переварить поступающую информацию, а у аутят из-за того, что неконтактностью они отрезаны от информации.

Каким образом диагностика аутизма за 25 лет выросла на 200–1300 % – так, что говорят об эпидемии аутизма? Это что, вирусное заболевание, чума напала, что случилось? У меня вопрос – кого вы называете аутистами, кого и что исследуете? В ответ получаю баллы по диагностическим опросникам. В смысле исследования аутизма это полный завал, клиническая диагностика разрушена и таким манером ничего не изучить. С другой стороны, что надеяться на исследования? Психиатры исследуют шизофрению со времени появления этого диагноза – и что? Но с аутистами стали работать психологи, появились родительские ассоциации, сложились и развиваются системы социальной работы и т. д. С этой стороны – да хоть горшком назови, только помогай. Такая вот двойственная ситуация – в смысле исследования плохо, в смысле помощи хорошо. И второе радует меня больше, чем первое огорчает.

Я рад, когда читаю о дельфинотерапии, иппотерапии и т. д. В Штатах мне довелось поработать в одном из центров по лечению аутизма. Мы регулярно возили детей покататься на лошадях. Им это нравилось. Но было ли это терапией, насколько это лечение – для меня вопрос. Другое дело, что такие занятия создают дополнительные условия для направленной помощи.

Если вернуться к твоему, Данила, вопросу, то думаю, что мы вводим родителей в заблуждение, вольно или невольно приукрашивая прогноз. Не сомневаюсь в благости намерений тех, кто ориентирует на возможность успеха. Но девизом моей работы было готовиться к худшему и надеяться на лучшее. На самом деле лишь примерно у четверти детей с выраженным аутизмом можно добиться некоторого продвижения, у 5–10 % – приближения к уровню высокофункциональных аутистов, но даже в самых хороших случаях, когда и интеллект развивается, и социальная адаптация улучшается, и какие-то еще трудности уменьшаются, аутизм никуда не девается. Для меня это серьезное основание для работы с семьей. В моем представлении и по моему опыту, семья – главный помощник ребенка. Она, как и психотерапевт, работает собой, а потому нуждается в моей помощи, и здесь, должен сказать, очень пригождается то, чему меня учит психотерапия, а родители при этом дают мне важные для психотерапии уроки.

Д.Х. А в психотерапии тебе сейчас что интересно?

В.К.Живая работа с пациентами прежде всего. Интегративная терапия – не в том смысле, что она интегрирует пациента, а в том, что строится по интегративному принципу.

По моему впечатлению все направления, теории и т. д. это только фреймы, которые подбираются под личные потребности терапевта. Мне ближе М. Мамардашвили, кому-то М. Хайдеггер. А я не могу по Хайдеггеру, потому что мне тогда нужен большой словарь рядом, чтобы он сам по сигналу из моей головы открывался на нужном слове – я просто не могу все эти слова запомнить и при каждой встрече с ними лезу в словарь.

Система подбирается терапевтом, что называется, по себе. А работу психотерапевтическую можно делать хорошо или плохо. Когда она делается хорошо, я вижу примерно одно и то же – пусть и скрывающееся за масками различий.

Думаю, что психотерапия прежде всего феноменологична в том смысле, что феномены – это происходящее с пациентом, со мной, между нами. Психотерапию можно сравнить со зданием – неважно, как ты в него проникнешь, через двери и окна каких теорий, а важно, что и как внутри делаешь.

Для меня психотерапия это свободное методическое поле и то, что я в попытке не создать терапию своего имени, а определить ее суть называю трансметодичностью. Транс в смысле через методы и в смысле терапевтического транса пациента и терапевта, в котором мы плаваем оба и вне которых терапия просто не происходит.

A.M. Транс ты понимаешь как измененное состояние сознания?

В.К.Да. Не как специально наводимые трансы, а как особое состояние сознания, возникающее в терапевтическом взаимодействии и невозможное в очереди за колбасой или на конференции. Для меня это ключевая вещь, все изменения происходят в трансе – Тамар Крон называет это моментом диалога, которым терапевт не управляет. Что он делает, это помогает пациенту подойти к моменту диалога.

Я выныриваю из транса, как тюлень к лунке – подышал, огляделся, набрал воздуха и опять к пациенту, где должен быть с ним и помогать ему двигаться к своему трансу. Там никто не может рассказать, что происходит – там все меняется мгновенно и теории разводить некогда. Мне это в терапии сейчас очень интересно. Делаешь что-то на автопилоте и лишь потом понимаешь, что и для чего делал. То есть каким-то образом интуитивно знаешь и понимаешь, но осознаваемого плана сделать сейчас то-то для того-то нет, а будет – в 99 случаях из 100 окажется ошибкой. Я вот насчет завтра переживаю [6] В эти дни проводил свою мастерскую. – В.К. – сказал на группе, что нужен будет гештальттерапевт для резкой, жесткой проходки через проблему…

A.M. У тебя представление о гештальттерапии как жесткой и резкой?

В.К.Думаю, посадить на пустой стул воображаемую маму для разговора с ней, в котором постоянно меняешься с ней ролями, – это довольно жесткий ход, он под ласковый шепоток не пройдет. Нужно взять и посадить. И так, чтобы это работало. Процедура на 5–15 минут, больше ее мало кто выдержит. Попробуйте в таком режиме долго поработать – человек либо выходит из рабочего состояния, либо срабатывается. И я сейчас переживаю – не слишком ли хорошо знаю, чего хочу?

Мне страшно интересно работать с группами – это очень живая работа, импровизация на тему того, что выносят на круг участники, а не на тему моих рассудочных фантазий и заранее составленных планов.