Виктор Каган - Смыслы психотерапии

В.К.Можно, конечно, украсить психотерапию бантиком научности, но бантик остается бантиком, а психотерапия – психотерапией.

A.M. To есть это хуже, чем педология?

В.К.На мой вкус, педология была странным образованием, тоталитарным в своей идее. Думаю, если бы ее тогда не разогнали, она бы сама тихо скончалась.

А если о психотерапии, то нет, это не наука. Ну, какая это наука? Это ремесло. Человек, артистически плетущий лапти – представитель науки лаптеплетения? Когда в России создавали Академию имиджелогии, ребята постарались обосновать имиджелогию как науку. Обосновать-то обосновали – для устава и учреждения надо было. Но часто смотрю на них и думаю, что обоснования обоснованиями, а ремесло ремеслом. По-моему, психотерапия это творческий промысел (промысел – про-мысливание) и ремесло с потенциалом искусства. Как кулинария, в которой о рецепте блюда говорят: щепотка соли, щепотка перца и тридцать лет у плиты. Неплохо, правда, добавить еще хорошую щепоть любви.

A.M. Многие направления, особенно на Западе, сильно хотят измерять эффективность того, что мы делаем. В принципе это возможно?

В.К.Зависит от того, кто, как и зачем измеряет. Принципы ЕВМ – Evidence Based Medicine [7] Доказательная – основанная на доказательствах медицина. – В.К. – хорошая штука, если не молиться ей до разбитого лба. Например, работаю в доме престарелых с пациентом, лапающим сестричек. Надо доказать, что мое вмешательство работает: на четвертой сессии он сказал, что, да, это он неправильно делает; еще через пару сессий – что постарается больше этого не делать; потом – что старается, но получается не всегда, а персонал регистрирует уменьшение нежелательного поведения хотя бы на 10–20 %. Или пациентка, не встающая с кровати, на третьей сессии садится, спустив ноги, на шестой встает на пол, а на девятой делает несколько шагов. И я понимаю, что ее страховая компания хочет знать, что недаром мне деньги платит. Но в общем это пародия на ЕВМ.

Мы говорим, что в психотерапии пациент сам решает, когда закончить терапию. Когда вместо этого мне предлагают делать какие-то замеры, ребята, я не понимаю, чего вы от меня хотите, и вспоминаю Бориса Слуцкого: «Метрической системою владея, удобно шею или брюхо мерить. Душевным меркам невозможно верить – портновская идея». Если речь идет о поведенческой терапии, там еще можно что-то замерить. Если о другой, то давайте считаться с тем, как она устроена, что в ней можно замерить и как. Если я вижу, что пациент изменился, он говорит, что изменился, и время показывает, что изменения достаточно стойки – эффективна терапия или нет? Для поведенческого терапевта – нет, потому что я занимался каким-то шарлатанством вроде гештальттерапии или экзистенциальной, а блеск в глазах пациента в люксах не измерить. Но зачем его измерять?

A.M. Есть такие идеи.

В.К.Идеи всякие есть и их будет еще много, особенно – по мере включения психотерапии в системы страховой помощи.

A.M. Что ты можешь сказать о соотношении страховой медицины и психотерапии? В Америке это вовсю действует, у нас собираются вводить.

В.К.В Америке это действует, прежде всего, в организованных формах помощи – реабилитационные центры, nursing homes и т. д. Действует и у частнопрактикующих лицензированных психологов. В этом случае я должен представить сведения, доказывающие необходимость терапии – страховая компания решает, оплачивать ли работу и сколько сессий (обычно 10–12). В 10–12 сессий далеко не всегда уложишься. Только разогнались толком и стоп!? Сказать пациенту: «Оплаченное время вышло, теперь плати?» Куда он меня пошлет? И будет прав – ты терапевт, ты не справился, а мне за это платить?! К тому же это работа, которая меня кормит, и я буду пользоваться штурмовыми методами, чтобы уложиться в отведенные сроки и не посылать запрос на продолжение терапии. Потому что, если буду делать это часто, страховые компании будут смотреть на меня косо. Так что это выбор самого терапевта – работать со страховками или за живые деньги, или сочетать оба пути.

A.M. Тогда получается, что страховая медицина просто мешает?

В.К.Не сказал бы. Напротив, она очень разумна. Страховое покрытие тем вероятнее и лучше, чем больше состояние пациента связано с нарушениями здоровья. Скажем, в стоматологии обычное протезирование, обеспечивающее возможность здорового питания, страховка покроет – свои два зуба, которыми можно укусить себя за глаз, ты получишь с посильной твоей доплатой, а то и без нее, но металлокерамику с сияющей 32-мя белоснежными зубами улыбкой изволь оплачивать сам. Психотерапия депрессии будет покрыта страховкой, а страх опростоволоситься на светском рауте – нет. Страховая компания будет оплачивать когнитивно-поведенческую терапию, а психоанализ или гештальттерапию – нет, хотя и не станет тебе мешать использовать любые из этих техник. Важна также сыгранность государственных и частных страховок.

Д.Х. У меня вопрос про интересные книги, писателей, которые повлияли на жизнь, терапию. Что важно в этом мире, что стоит читать?

В.К.Мераб Мамардашвили с его тончайшей и, на мой взгляд, очень психологичной философией. Карлос Кастанеда с его эзотерической метафорикой жизни. «Антропология мифа» Александра Лобока. Александр Пятигорский. Они учат меня гораздо большему, чем все книги о психотерапии. Хотя насчет все я, конечно, перегибаю… Милтон Эриксон, Ирвин Ялом, Джеймс Бюджентал… блестящий скептик Томас Заз… Мой Учитель проф. С.С. Мнухин, напутствуя меня в психиатрию, советовал читать больше художественной, чем психиатрической литературы. Хорошая проза, поэзия, но имен называть не стану – во-первых, много, во-вторых, у каждого свои пристрастия, в-третьих, мне важнее тексты, а не имена.

«Красота спасет мир». Да не спасет она ничего! Но спасает – что от этого мира без нее бы осталось? И психотерапию спасает. С одной из моих групп мы нашли критерий терапевтического присутствия. Я как терапевт присутствую в терапии, а не в одной с пациентом комнате, ровно с того момента, когда он становится красив, когда я открываю его красоту.

A.M. Это эстетический критерий.

В.К.Пусть так. Это очень субъективная штука, но и очень точная. Если человек для меня не изменился, если мне в нем за его внешностью, одеждой и прочим он сам не открылся, если он не засветился, то терапии, скорее всего, пока нет. Наверно, это и о любви в терапии.

A.M. А стихи? Связаны ли они для тебя с психотерапией и как?

В.К.Для меня стихописание неотрывно от психотерапии. Оно для меня самого терапевтично. Стихи не просто дают возможность отыграть что-то, но часто раньше меня самого что-то понимают и, написавшись, мне об этом рассказывают. Они больше знают, чем серое вещество.