Екатерина Калмыкова - Опыты исследования личной истории

5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт, что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя новые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных, теплых отношений. Дальнейшие исследования должны фокусироваться не столько на детерминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении конкретных интеракций между пациентом и терапевтом.

6. И наконец, необходимо иметь в виду, что за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия. Одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, еще одной – личность пациента; совершенно очевидно, что не всем можно помочь и не все психотерапевты эффективно работают с любым пациентом. Из этого следует, что есть потребность в более тщательном анализе взаимосвязи между процессом и результатом психотерапии, основывающемся не только на клинических суждениях, но и на систематическом сборе эмпирических данных.

Методы исследования психотерапевтического процесса в целом и – более узко – психотерапевтического взаимодействия можно классифицировать в соответствии со следующими категориями измерений: методы прямого – непрямого измерения; фокус анализа; перспектива анализа; изучаемый аспект процесса, тип шкалирования, теоретическая ориентация (Lambert, Hill, 1994). Прямые методы кодируют или оценивают поведение в ходе реальных сессий или их записей (транскрипты, аудио– или видеозаписи); это обычно делают эксперты или судьи. Непрямые методы – это опросники, заполняемые, как правило, сразу после сеанса непосредственными участниками терапевтического процесса и характеризующие их состояние в ходе сеанса.

Фокусов анализа может быть три: пациент, терапевт, диадное взаимодействие. Под перспективой анализа понимается точка зрения, позволяющая описывать психотерапевтический процесс – терапевта, пациента или же «независимого» эксперта. Раньше предполагалось, что эксперты могут судить о процессе терапии объективно, поскольку они не задействованы в нем лично. В настоящее время нет сомнений в том, что эксперты могут быть не менее пристрастны, чем непосредственные участники взаимодействия, однако их пристрастия не обусловлены включенностью в процесс.

Р. Эллиот (Elliott, 1991) предлагает различать четыре аспекта процесса взаимодействия: содержание ( что именно говорится); действия ( какого рода действие осуществляется – вопрос, просьба и т. д., т. е. характер речевого акта); стиль/состояние ( как именно говорится, например, эмпатически, осуждающе и т. д.); качество ( насколько хорошо нечто говорится или делается).

При шкалировании используются чаще всего шкалы типа ликертовских: пяти-, семи– или девятибалльные. Другой способ описания – категориальная кодировка, когда все данные квалифицируются в соответствии с некоей системой категорий. Наконец, время от времени применяется Q-сортировка, при которой эксперты оценивают психотерапевтический процесс в категориях, распределенных по оценочной шкале. Теоретическая ориентация, в рамках которой создавался метод исследования, может существенно ограничивать возможности его применения для каких-либо других видов психотерапии. Здесь важно учитывать методологический принцип конгруэнтности «проблема – лечение – результат»: вразумительность исследования психотерапии определяется изоморфизмом или конгруэнтностью наших понятий относительно клинической проблемы, процесса терапевтического изменения и клинического результата (Strupp et al., 1988, p. 7).

Наиболее полные описания имеющихся на сегодня методов исследования психотерапевтического процесса представлены в сборниках под редакцией Л. Гринберга и У. Пинсофа (The psychotherapeutic process…, 1986), а также в работах Д. Кислера (Kiesler, 1973) и Р. Рассела (Russell, 1987). В нашей статье мы коснемся лишь одного из них, направленного на анализ взаимодействий между психотерапевтом и пациентом. Это разработанный Л. Бенджамин метод САСП – структурный анализ социального поведения (по-английски SASB – Structural Analysis of Social Behavior), который широко используется для изучения интеракций между пациентом и психотерапевтом в индивидуальной и семейной психотерапии (Benjamin, 1974).

САСП основывается на так называемой циркулярной модели социального поведения, предложенной Т. Лири и получившей дальнейшее развитие в трудах Д. Кислера (Kiesler, 1983). Согласно этой модели, все межличностное поведение можно описать в рамках одной плоскости, на которой задаются две оси: ось аффилиации (любовь – ненависть) и взаимозависимости (независимость – контроль). Модель Л. Бенджамин предлагает различать три плоскости вместо одной в соответствии с фокусом внимания интеракции: любая интеракция либо может быть направлена на партнера (транзитивный фокус), либо является ответной реакцией на предшествующую интеракцию партнера (интранзитивный фокус), либо может выражать состояние собственного Я субъекта (интроективный фокус).

Межличностная теория, на которой базируется САСП, восходит к Г. Салливану (Sullivan, 1953). Согласно его точке зрения, личностная концепция Я вытекает из тех оценок, которые индивидуум получает в течение своей жизни со стороны значимых для него людей. Тем самым личность понимается как результирующая субъективно интернализированных прошлых отношений, которая постоянно формируется. На этой базе Бенджамин разработала единую динамическую модель межличностного взаимодействия и интрапсихических функций, включающую в себя сензитивную и в то же время удобную технологию соответствующих измерений. Для прогнозирования индивидуального поведения она стремится в первую очередь понять мироощущение субъекта.

Структурный анализ социального поведения (САСП) выходит за грань плоскостных циркулярных моделей, различая в каждом коммуникативном акте с помощью разных фокусировок (с точки зрения действующего лица) три плоскости межличностного взаимодействия: транзитивную (активную), нетранзитивную (реактивную) и интроективную. Благодаря различению трех плоскостей межличностного взаимодействия, в особенности активного (транзитивного) и реактивного (интранзитивного) фокусов, т. е. в зависимости от направленности коммуникативных действий, метод САСП решает хроническую проблему простых циркулярных моделей. В них, например, стремление доминировать над другими людьми противоположно желанию подчиняться, при этом оба качества – активность и реактивность – оказываются на одном и том же полюсе контрольного измерения. Лишь различение коммуникативной направленности (фокуса), вводимое в САСП, позволяет избежать смешения активного и реактивного измерений человеческого общения, благодаря чему теперь можно сформулировать дифференцированные транзактные концепции комплиментарности, антитезы и т. д.