Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

Психическое состояние: При поступлении к контакту доступна. Одета неаккуратно. Причесана небрежно. Сидит в одной позе. Жестикуляция бедная, малоамплитудная, невыразительная, однотипная. Мимика бедная. Выражение лица маскообразное, бесстрастное. Взгляд неподвижный. Голос негромкий, маломодулированный. Интонации приглушены. Речь четкая, эмоционально бедно модулирована, замедленная, ритмичная. На вопросы отвечает без пауз, по существу. В отделении малообщительна. Большую часть времени проводит в постели. Спит в среднем 12–15 ч. в сутки. Своим состоянием тяготится формально, отмечает, что оно отличается от обычного. Активно жалоб не предъявляет. Свою госпитализацию объясняет тем, что «мама настояла». Настроение оценивает как «никакое», так как нет желания чем-либо заниматься. Говорит, что может лежать весь день, ничего не делая. Вниманием со стороны тяготится, так как не знает, «как на это надо реагировать», «в душе пусто, а они говорят и ждут, сказать нечего, как будто лица их не понимаю». Сообщает врачу, что мыслей очень мало, их течение замедленно, содержание их «ни о чем». Телепередачи смотрит формально, при расспросе вспоминает содержательную часть. Сначала с затруднениями, но по мере рассказа вспоминает все больше деталей и все меньше нуждается в дополнительных вопросах. Ощущает «ватность» во всем теле. В течение дня самочувствие не меняется, однако отмечает, что несколько бодрее чувствует себя утром. Засыпание затруднено, так как не появляется сонливости: «непонятно, куда смотреть надо, чтобы заснуть». Сон с пробуждениями, поверхностный: «как под коротким одеялом, только в сон погрузишься, что-нибудь из него вылезет, и не спится». Пробуждения как такового нет. «Утром в какой-то момент становится понятно, что не спишь. Неясно даже, спала ли». Ощущение времени утрачено. Не может сказать, сколько времени длится беседа, даже приблизительно. За время беседы (90–100 минут) признаков утомляемости, истощаемости не выявлено. Счет по Крепелену с выраженными затруднениями говорит, что ей «трудно и не хочется». При продолжении отмечается постепенное облегчение деятельности. Говорит, что если ее долго заставлять, то она может «много чего сделать». Результатами тестирования и обследования не заинтересована, не считает их необходимыми.

Динамика. После назначения флуоксетина (40 мг) и феназепама в состоянии была отмечена положительная динамика. К концу второй недели терапии появились суточные колебания настроения. Высказывала неудовлетворенность проводимой терапией, собственным состоянием в утренние часы. В вечернее время начала общаться с другими пациентами, обсуждать просмотренные телепрограммы. К вечеру стала появляться усталость, желание спать. Утром чувствовала себя «разбитой», невыспавшейся. К концу третьей недели стала выходить на прогулки. Настроение стало хорошим, ровным. Уменьшилась дневная сонливость. После пробуждения чувствовала себя бодро. С удовольствием общалась с навещавшей ее матерью, сообщала, что хочет и может вернуться к выполнению своих обязанностей. На четвертой неделе появилось сексуальное желание, стала тяготиться пребыванием в стационаре. К концу 4 недели приема флуоксетина состояние стабилизировалось на уровне, оцениваемом больной и ее матерью как «очень хорошо», «здорова». Вместе с тем ощущение усталости, некоторой мышечной слабости в вечерние часы на фоне проводимой терапии не изменялось, что объясняла непривычно большим количеством впечатлений, получаемых в течение дня.

Анализ клинического наблюдения. Депрессия со значительным удельным весом апатических расстройств развилась в данном наблюдении после нескольких депрессивных и маниакальных эпизодов. Начало заболевания следует отнести к подростковому возрасту, когда снижение настроения было спровоцировано кожными высыпаниями. На начальных этапах прослеживалась связь между травмирующими событиями и расстройством, постепенно эта связь утратилась. Окончательно заболевание оформилось в период обучения на первом курсе института и по времени совпало с сильными переживаниями, связанными с неудовлетворительной оценкой подготовки преподавателем. На начальном этапе развития состояния отмечалось резкое уменьшение продолжительности сна. Нарастающая непродуктивная активность характеризовалась эйфоричным, облегченным восприятием жизненной ситуации наряду с раздражительностью, гневливостью в отношениях с близкими и сопровождалась завышенной самооценкой, сверхоптимистичностью, игнорированием социальных ограничений.

В дальнейшем отмечались ежегодные эпизоды, характеризующиеся повышенным уровнем активности, бодрости, приподнятого настроения. Медикаментозное купирование первого маниакального эпизода закончилось развитием первого депрессивного эпизода с выраженными апатическими расстройствами. В течение 6 месяцев отмечалось резкое снижение настроения, вялость, отсутствие каких-либо желаний. Выход из депрессии плавный, без применения психофармакотерапии с восстановлением доболезненного уровня адаптации. Ежегодные обострения протекали стереотипно: начало маниакальное, окончание депрессивное. Вместе с тем мании с каждым разом становились менее выраженными. Снижение выраженности эйфории и нарастание дисфории, гневливости. Депрессивные же состояния, сохраняя содержание (равнодушие, вялость, эмоциональная тусклость), углублялись и удлинялись. Так, депрессивное состояние, начавшееся осенью 1998 г., весной 1999 г. плавно перешло в маниакальный эпизод, который без психофармакологического вмешательства сменился осенью 1999 г. депрессивным состоянием.

Состояние больной при поступлении определялось как апатическая депрессия. Собственно аффективное звено представлено равнодушием, отсутствием интереса к чему-либо, а равно и негативного отношения, ощущением «пустоты». Идеаторные расстройства характеризовались замедленным течением мыслительных процессов, бедностью и аморфностью содержания, снижением уровня внимания. В моторной сфере наблюдались невыразительность пантомимики, скудность произвольных движений, замедленное их выполнение, общая мышечная расслабленность, телесно переживаемая, как «ватность». На первом плане в клинической картине выступало снижение способности к эмоциональному дифференцированию внешних и внутренних раздражителей, осознаваемое как отличающееся от обычного. Увеличение продолжительности действия раздражителя способствовало временному изменению паттерна болезненного поведения: «Если меня долго заставлять, я много чего могу сделать». Характерна была замена эмоционального отклика когнитивным: вместо недовольства тестированием «непонимание» его смысла.