Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

Анализ отдельных показателей шкалы позволил выявить особенности, присущие данному подтипу заболевания. Так, выраженная апатия (7) сопровождалась умеренно проявляемыми субъективными признаками подавленности (2), сниженным аппетитом (5) и утратой способности чувствовать (8). Корреляционный анализ показал наличие положительной достоверной связи (p<0,05) показателя апатии шкалы MADRS с показателем апатии клинической карты.

Рис. 10 Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)

Среднее значение суммарного балла шкалы депрессии Гамильтона у этой группы пациентов составило на момент поступления 21,4 + 1,2 (рис. 11). Как видно, максимальные показатели регистрировались по субшкалам депрессивного настроения (1), снижения работоспособности и активности (7). Выявлена достоверная положительная корреляция (p<0,05) выраженности апато-тоскливого аффекта (по клинической карте) и поздней бессонницы (6). Обратная достоверная корреляция (p<0,05) была выявлена для субшкал психической тревоги (10) и общих соматических симптомов (13).

Анализ показателей рейтинговых шкал продемонстрировал, что показатели MADRS при апато-тоскливом подтипе отличаются тем, что наряду с апатией выявляются значимые проявления подавленности, анестезия и снижение аппетита.

Однако шкала депрессии Гамильтона не отражает специфики проявлений этого подтипа заболевания, регистрируя лишь общие, присущие для всех подтипов апатической депрессии проявления: гипотимию и снижение работоспособности (рис. 11).

Рис. 11. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)

Ниже приведены результаты корреляционного анализа для показателей клинической карты больных с апатией и тоскливыми включениями в структуре депрессии. Был выявлен ряд достоверных (p<0,05) связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии, как представлено в табл. 12.

Характерными признаками для апато-тоскливого подтипа были пассивно-агрессивные проявления в виде суицидальных мыслей и пессимизма наряду с ангедонией и явлениями психической анестезии. Апатическое настроение и безразличие к окружающему сопровождались переживаниями этого состояния, отношением к нему. Больные относились к своему состоянию мрачно, оценивали его как бесперспективное, были подавлены отсутствием привычного уровня заинтересованности в окружающем. Эти тоскливые проявления находили свое отражение и на уровне телесных ощущений и обозначались пациентами как тяжесть и давление, локализуясь, как правило, в загрудинной области.

Таблица 12. Результаты поиска связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии у пациентов с апато-тоскливым подтипом депрессии (n=18)

Отсутствие субъективно значимого обоснования, внутреннего побуждения к действию и снижение эмоциональной активности переживались как одно из самых тяжелых, мучительных проявлений состояния. Присоединение тоскливых компонентов к апатии обусловливало появление негативно окрашенного отношения к своему состоянию. При этом чем более выражены были тоскливые включения, тем интенсивнее было отношение, выражающееся недовольством собой и чувством вины. Более того, отсутствие эмоциональной активности связывалось не с апатией, а с тоской, которая оценивалась как «причина нежелания что-либо делать», как препятствие, позволяющее «вернуться к нормальной жизни».

Интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента депрессии не менялись, но на фоне тоскливых переживаний уходили в фон, становясь вторичными в осмыслении больными своего состояния по отношению к тоскливым переживаниям. Снижение интенсивности тоскливых переживаний обнаруживало отсутствие достаточного уровня побуждений и эмоциональных реакций. По мере нарастания апатических расстройств интенсивность тоскливых уменьшалась. При максимальной степени выраженности апатии тоскливые проявления у больных практически отсутствовали или были выражены слабо.

Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе присутствовали в течение всего дня, выраженность их была стабильной. Четкого суточного ритма не выявлялось. Больные много времени проводили в постели, опасаясь ухудшения состояния при физической нагрузке. В более легких случаях они могли выполнять только незначительную работу, с трудом, «преодолевая себя», хотя при этом признаков физической усталости и слабости не выявлялось.

Идеаторная заторможенность проявлялась замедлением течения процессов мышления, трудностями сосредоточения. При этом сложности концентрации внимания были вызваны неспособностью отделить главное от второстепенного на основании эмоционального отклика. Это выражалось, например, в том, что обдумывание работы требовало больше усилий, чем ее выполнение. Идеаторная заторможенность субъективно интерпретировалась как «отсутствие душевных сил и желаний», «душевная пассивность», «интеллектуальная тупость». Попытки самопринуждения к какому-либо занятию сталкивались с медлительностью мышления и трудностями концентрации внимания, что в итоге приводило к отказу от намерений. Меньшая выраженность моторной заторможенности, чем идеаторной, обусловливали дисгармоничность депрессивной триады.

Поведение больных при апато-тоскливом подтипе было двойственным: присутствовали жалобы на отсутствие «внутренней энергии» и одновременно стремление принуждать себя к какой-либо деятельности в надежде, что это поможет вернуться к привычному образу жизни. Искусственное повышение физической активности никак не влияло на ощущение безразличия. Иллюзия появления побуждений, стремления к какой-либо деятельности обесценивались отсутствием ощущения достижения результата, привычного удовлетворения.

Обнаруживалась диссоциация между ежедневными однообразными жалобами на равнодушие к деятельности, отсутствие побуждений и стремление к активности и поведением больных, их тщательным контролем над своевременным выполнением всех лечебных процедур, беспокойством по поводу действия назначенного лекарственного препарата. Пациенты, жалуясь на значительную тяжесть состояния, выполняли несложную физическую работу, занимались мелкими хозяйственными делами дома, подчеркивая, что делают все «без особого желания и инициативы», «по необходимости», из «чувства долга перед семьей».