Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

Третья школа – школа катексиса, или переродительствования, – основана Джеки Ли Шифф (Schiff, Birthday, 1970) – социальным работником из Калифорнии. Центральной идеей метода явились представления о патологической Родительской программе, переданной биологическими родителями своим детям – будущим психотикам, концепция Грегори Бэйтсона (1993) о «двойном зажиме», а также собственная концепция Шифф негативного симбиоза и пассивности (Schiff, Schiff, 1971). Переродительствование используется при работе с психотиками и заключается в формировании у них нового «здорового» Родительского эго-состояния. Это достигается с помощью «усыновления» психотика (Шифф это делала в прямом смысле), длительной сепарации от биологических родителей и воспитания «заново», начиная с месячного возраста. При этом прежние «безумные» Родительские послания лишаются энергии или декатектируются. Эта техника малоизвестна в России, поскольку ее трудно описать, и используется западными психотерапевтами неполно. Техника в широком смысле могла бы быть отнесена к модификации бихевиоральной психотерапии, поскольку поведенческим методам отводится ведущая роль при «перевоспитывании» психотика. В последнее время представители данного направления увлечены энергетическими концепциями.

Контрактный метод в ТА (Berne, 1964; James, Jongeward, 1971) применяется всеми школами и служит неким процессуальным регулятором в отношении «терапевт—клиент». Этот метод предполагает взаимную ответственность и терапевта, и клиента за результаты лечения, так что вклад каждого из них в результат одинаков и составляет 50 %. Контракт имеет как бы две стороны: административную (условия, место, продолжительность работы, плата терапевту, взаимная ответственность) и процессуальную (каких изменений хотел бы добиться клиент, что он и терапевт могли бы для этого сделать или не сделать, по каким признакам они могли бы узнать о достаточности терапии и выполнении контракта). Лумис (Loomis, 1982) предлагает 4 типа контрактных рамок для работы в ТА.

1) Контракт на попечение, который предусматривает заботу как цель излечения. Это означает, что терапевт заботится о росте клиента для достижения им состояния, при котором будут возможны изменения. Питающее окружение и поддержка обеспечиваются активностью «положительного (+) Воспитывающего Родителя» терапевта, тогда как его «Взрослый», аккуратно и точно оценивая тип адаптации клиента, сообщает ему релевантную когнитивную информацию. Без заключения такого типа контракта терапевтический альянс проблематичен. В случаях алкогольной патологии движение к пониманию обеспечивается интервью осторожного типа, поскольку в его ходе проясняются патологические мортальные конструкты пациента и типы его витальной защиты.

2) В контрактах по социальному контролю основное внимание уделяется контролю опасных выходов из кризисной ситуации, типичных для того или иного пациента. При заключении данного контракта возрастает роль «Взрослого» терапевта и его (+) «Критического Родителя», способного обеспечить клиенту надлежащий тип защиты. Несмотря на многообразие кризисных ситуаций и обилие внешних дистрессоров, непродуктивное поведение обуславливается сценарием и наличием специфических выходов. Наиболее одиозные сценарные выходы – аварийные люки (убийство, самоубийство, сумасшествие) – были впервые описаны Холловей (Holloway, 1973). Одновременно с работой Холловей была опубликована статья Драй с соавт. (Drye et al., 1973) о применении несуицидальных контрактов. Заключение несуицидальных контрактов особенно необходимо пациентам, имеющим парасуициды и самоповреждения в анамнезе.

Причем, по мнению Бойда и Коулз-Бойд (Boyd, Cowles-Boyd, 1980), эта терапевтическая тактика должна выполняться как рутинная процедура на самых ранних этапах лечения для всех пациентов без ожидания диагностического подтверждения наличия гамартического сценарного выхода. Закрытие подобных выходов преследует две ясные терапевтические цели: содействовать пациенту в обеспечении физической защиты самому себе против желаний убийства, сумасшествия или суицида, а также (и, следовательно) помогать ему начать изменять свой сценарий, отказавшись от гамартических выходов. Мой терапевтический опыт свидетельствует о том, что не всегда необходимо спешить с заключением антисуицидальных контрактов, поскольку неосознаваемая и невербализованная возможность негативных выходов, будучи вербализованной и подтвержденной Родительским авторитетом терапевта, может стимулировать неконтролируемую тревожность вплоть до панической атаки. Особенно это относится к клиентам, в истории которых не было попыток несуицидальных самоповреждений или парасуицида. Чтобы действительно перекрытие аварийных сценарных выходов было действенным, терапевт нуждается в применении этой процедуры со всей возможной осторожностью в нужное время и на той стадии терапии, когда эта процедура принесет клиенту максимальную пользу.

3) Контракт на взаимоотношения – фокус приходится на когнитивное осмысление циклической и непродуктивной природы взаимоотношений пациента (игры, рэкеры, дискаунты и симбиозы) со значимым окружением. Основной терапевтический инструмент такой работы – краткосрочная терапия перерешением. На этой стадии врач должен быть готов к аналитической работе и работе, стимулирующей перенос пациента, а также к терапевтическим авторитетным разрешениям не использовать во взаимоотношениях сценарные стратегии. Примеры такой работы с алкоголиками приведены в книге Штайнера (Steiner, 1971), который наиболее впечатляющим результатом данного этапа терапии считает ситуацию, когда, например, пациент, изготовившийся прыгнуть с моста, как бы слышит голос терапевта: «Не прыгай!»

4) Контракты на структурные изменения, основной фокус которых направлен на сценарные решения, родительское моделирование, излечение и отказ от предписаний в результате долговременной терапии перерешением и переродительствованием. Основная цель – изменить сценарные паттерны и позволить пациенту выбрать новую модель жизни. Как считает Лумис, данный тип контракта подразумевает долговременные терапевтические отношения в том случае, когда клиент демонстрирует способности заключать и соблюдать предыдущие типы контрактов и понимать, что его текущие взаимоотношения основаны на ранних, им самим принятых решениях относительно своей жизни. Известно, что лишь редкие наркологи могут припомнить подобный результат, как, впрочем, и редкие пациенты могут себе позволить быть окончательно независимыми и двигаться дальше к глубокому изменению личностной структуры. Нам думается, что остановка на границе между третьим и четвертым типами контрактов обусловлена во многом контртрансферными причинами (собственной сценарной историей терапевтов и их учителей), а также существованием культуральных сценариев, одобряющих употребление алкоголя. Та к или иначе такая остановка на третьем типе взаимоотношений терапевт—клиент как «наркологическая» реальность нашего времени, позитивна, поскольку пациент находит понимающее и защищающее окружение, может контролировать гамартические деструктивные выходы, осознает роль алкоголя в социальных интеракциях и может длительное время воздерживаться от его приема.